Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение 2
к приказу
комитета образования,
науки и молодежной политики
Волгоградской области
от 14 марта 2022 г. N 18

    форма

                                          _______________________________

                                            наименование лицензирующего

                                                       органа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о внесении изменений в реестр лицензий

     Прошу  внести  изменения  в реестр лицензий в связи с (указывается в

зависимости от причин внесения изменений в реестр лицензий) *(1):

     а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования *(2);

     б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения *(2);.

     в) реорганизацией лицензиата в форме слияния *(2);

     г) изменением наименования лицензиата;

     д) изменением адреса места нахождения лицензиата;

     е)    изменением    адреса   (адресов)  места  (мест)  осуществления

образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

     при  намерении  лицензиата осуществлять образовательную деятельность

по   адресу  (адресам)  места  (мест)  ее  осуществления,  не  указанному

(указанным) в реестре лицензий;

     в  случае  прекращения образовательной деятельности по одному адресу

или  нескольким  адресам  мест ее осуществления, указанному (указанным) в

реестре лицензий;

     ж)  изменением  перечня  деятельности  по реализации образовательных

программ (нужное указать):

     при  намерении  лицензиата  осуществлять  деятельность по реализации

новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

     в  случае  прекращения  деятельности  по  реализации образовательной

(образовательных)  программы  (программ), указанной (указанных) в реестре

лицензий;

     з)  намерением  лицензиата осуществлять образовательную деятельность

в филиале (филиалах), не указанном (указанных) реестре лицензий;

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)

                     лицензиата (лицензиатов)) *(4)

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование лицензиата) ________________________________

                                         (указывается полное и (в случае,

_________________________________________________________________________

      если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

           наименование лицензиата в соответствии с уставом)

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

                                   (указывается адрес места нахождения

                                   лицензиата в соответствии с уставом)

     Адрес    (адреса),    места   (мест)  осуществления  образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

    деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места

  (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

           профессиональным программам, основным программам

                      профессионального обучения)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности,   по  которому  (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять

образовательную деятельность *(5) _______________________________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности,    по    которому    (которым)    лицензиатом    прекращена

образовательная деятельность *(5) _______________________________________

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ________

_________________________________________________________________________

    (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

     лицензиата (в случае внесения изменений в учредительный документ

     указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого

             государственного реестра юридических лиц))

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

    (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в

   налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                             учет лицензиата)

     Реквизиты  выданной  в  установленном порядке лицензии на проведение

работ  с  использованием сведений, составляющих государственную тайну, по

образовательным    программам,    содержащим    сведения,    составляющие

государственную тайну *(6) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    гражданах,    являющихся  учредителями  лицензиата,

осуществляющего   образовательную  деятельность  по  основным  программам

профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных детективов,

частных    охранников    и   дополнительным  профессиональным  программам

руководителей    частных    охранных   организаций,  а  также  гражданах,

являющихся    учредителями    (участниками)  организаций,  выступающих  в

качестве    учредителей    организаций,   осуществляющих  образовательную

деятельность   по  основным  программам  профессионального  обучения  для

работы    в    качестве    частных    детективов,  частных  охранников  и

дополнительным    профессиональным    программам   руководителей  частных

охранных организаций ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

  предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта

    1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности

                     в Российской Федерации" *(7))

     на    осуществление    образовательной  деятельности  по  реализации

образовательных  программ  по  видам образования, по уровням образования,

по    профессиям,    специальностям,    направлениям    подготовки   (для

профессионального  образования),  по подвидам дополнительного образования

*(8):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала лицензиата *(9) _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

   и адрес места нахождения филиала лицензиата в соответствии с уставом)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

    деятельности в филиале, по которому (которым) лицензиат намерен

    осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

    (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности

   по дополнительным профессиональным программам, основным программам

                       профессионального обучения)

     Данные  документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

по месту нахождения филиала _____________________________________________

                             (указывается код причины и дата постановки

                                на учет лицензиата в налоговом органе,

                            реквизиты уведомления о постановке лицензиата

                                          на налоговый учет)

     на    осуществление    образовательной  деятельности  по  реализации

образовательных  программ  по  видам образования, по уровням образования,

по    профессиям,    специальностям,    направлениям    подготовки   (для

профессионального  образования),  по подвидам дополнительного образования

*(8):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

     Номер телефона (факса) филиала лицензиата __________________________

     Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ___________

_________________________________________________________________________

     Дата,  с  которой фактически прекращена образовательная деятельность

по  одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным

в реестре лицензий ______________________________________________________

     Прошу  предоставить  выписку  из  реестра  лицензий на осуществление

образовательной деятельности: да/нет ____________________________________

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ________________

Дата заполнения "___" ____________ 20____ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.

--------------------------------

     *(1)  Лицензиатом  заполняются соответствующие разделы в зависимости

от основания для внесения изменений в реестр лицензий.

     *(2)    При    внесении  изменений  в  реестр  лицензий  в  связи  с

реорганизацией  лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния

в  заявлении  о  внесении  изменений  в реестр лицензий указываются новые

сведения о лицензиате или его правопреемнике.

     *(3)  Собрание  законодательства  Российской  Федерации, 2012, N 53,

ст. 7598;  2013,  N 19,  ст. 2326;  N 23, ст. 2878; N 27, ст. 3462; N 30,

ст. 4036;  N 48,  ст. 6165;  2014, N 6, ст. 562, ст. 566; N 19, ст. 2289;

N 22,    ст. 2769;   N 23,  ст. 2933;  N 26,  ст. 3388;  N 30,  ст. 4257,

ст. 4263; 2015, ст. 53, N 1.

     *(4)   Заполняется  лицензиатом  при  внесении  изменений  в  реестр

лицензий  в  связи  с  реорганизацией  лицензиата в форме преобразования,

присоединения, слияния.

     *(5)  Раздел заполняется лицензиатом при внесении изменений в реестр

лицензий    в    связи    с  изменением  адреса  (адресов)  места  (мест)

осуществления   образовательной  деятельности  при  намерении  лицензиата

осуществлять  образовательную  деятельность  по  адресу  (адресам)  места

(мест)  ее  осуществления,  не  указанному (указанным) в реестре лицензий

либо  в  случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу

или  нескольким  адресам  мест  ее  осуществления,  указанным  в  реестре

лицензий.

     *(6)  Заполняется  при  наличии образовательных программ, содержащих

сведения, составляющие государственную тайну.

     *(7)  Ведомости  Съезда  народных  депутатов  Российской Федерации и

Верховного  Совета  Российской  Федерации,  1992, N 17, ст. 888; Собрание

законодательства  Российской  Федерации, 2002, N 12, ст. 1093; 2003, N 2,

ст. 167;   2005,  N 24,  ст. 2313;  2006,  N 30,  ст. 3294;  2007,  N 31,

ст. 4011;  2008,  N 52,  ст. 6227;  2009, N 48, ст. 5717; N 52, ст. 6450,

ст. 6455;  2010,  N 47,  ст. 6032,  ст. 6035;  2011,  N 7, ст. 901; N 27,

ст. 3880;  N 49,  ст. 7067;  2013,  N 27, ст. 3477; 2014, N 19, ст. 2331,

N 26, ст. 3364, N 30, ст. 4211; 2015, N 1, ст. 87.

     *(8)  При  внесении изменений в реестр лицензий в связи с изменением

перечня    деятельности    по  реализации  образовательных  программ  при

намерении   лицензиата  осуществлять  деятельность  по  реализации  новых

образовательных  программ,  не указанных в реестре лицензий либо в случае

прекращения  деятельности по реализации образовательной (образовательных)

программы    (программ),    указанной  (указанных)  в  реестре  лицензий,

указываются    образовательные    программы,  которые  лицензиат  намерен

осуществлять,  либо  образовательные  программы,  по  реализации  которых

деятельность прекращена.

     *(9)    При  наличии  у  лицензиата  филиала  (филиалов)  информация

указывается по каждому филиалу отдельно.