Приложение N 4. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 4

                                          _______________________________

                                            (наименование организации,

                                          Ф.И.О. руководителя организации

                                           или представителя организации)

                                Заявление

                    об исправлении технической ошибки

      Сообщаю об ошибке, допущенной  при  оказании  муниципальной  услуги

 ________________________________________________________________________

                          (наименование услуги)

      Записано:__________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Правильные сведения:_______________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Прошу   исправить   допущенную   техническую   ошибку   и    внести

 соответствующие   изменения   в   документ,    являющийся    результатом

 муниципальной услуги.

      Прилагаю следующие документы:

      1. ________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

      В случае принятия решения об отклонении  заявления  об  исправлении

 технической ошибки прошу направить такое решение:

      посредством отправления электронного  документа  на  адрес  E-mail:

 ______________________________________________;

      в виде заверенной копии на бумажном носителе почтовым  отправлением

 по адресу: __________________________________________________________.

      Подтверждаю свое согласие, а также  согласие  представляемого  мною

 лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

 хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

 распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

 уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых  для

 обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

 услуги), в том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

 решений на их основе органом  предоставляющим  муниципальную   услугу, в

 целях предоставления муниципальной услуги.

 Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление,  относящиеся  к

 моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною  ниже,

 достоверны.  Документы  (копии  документов),  приложенные  к  заявлению,

 соответствуют требованиям,  установленным  законодательством  Российской

 Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны

 и содержат достоверные сведения.

      Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе  по     оценке качества

 предоставленной  мне муниципальной услуги по телефону: _________________

 _______________________.

 ______________                    _________________(________________)

     (дата)                            (подпись)         (Ф.И.О.)