Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 14.03.2022 N 313

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                 Директору ______________________________

                                           (наименование образовательной

                                                   организации)

                                 от _____________________________________

                                   (Ф.И.О. совершеннолетнего обучающегося

                                     /родителя (законного представителя)

                                       несовершеннолетнего обучающегося)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон: ______________________________,

                                 e-mail: ________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу допустить к участию в индивидуальном отборе __________________

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. обучающегося)

________________________________________________________________________,

                       (дата рождения обучающегося)

в _________ класс _______________________________________________ профиля

(в класс с углубленным изучением ___________) в 20__ - 20__ учебном году.

     В целях участия в индивидуальном отборе  дополнительно сообщаю,  что

______________________________________________________________ является*:

                 (Ф.И.О. обучающегося)

 победителем  заключительного этапа  всероссийской олимпиады  школьников

_________________________________________________________________________

  (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет, по

                       которому она проводилась)

 призером заключительного этапа всероссийской олимпиады школьников

_________________________________________________________________________

   (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет,

                    по которому она проводилась)

  членом   сборных   команд   Российской   Федерации,   участвовавших  в

международных  олимпиадах  и  сформированных в  порядке,  устанавливаемом

федеральным  органом  исполнительной  власти,  осуществляющим  функции по

выработке и реализации  государственной  политики и  нормативно-правовому

регулированию в сфере общего образования

_________________________________________________________________________

     (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет,

                    по которому она проводилась)

 победителем олимпиады,  включенной в  перечень  олимпиад,  утвержденный

федеральным органом  исполнительной  власти,  осуществляющим  функции  по

выработке и реализации  государственной  политики и  нормативно-правовому

регулированию в сфере общего образования

_________________________________________________________________________

   (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет,

                    по которому она проводилась)

  призером  олимпиады,  включенной  в  перечень  олимпиад,  утвержденный

федеральным органом  исполнительной  власти,  осуществляющим  функции  по

выработке и реализации  государственной  политики и  нормативно-правовому

регулированию в сфере общего образования

_________________________________________________________________________

   (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет,

                 по которому она проводилась)

 победителем олимпиады,  включенной в  перечень  олимпиад,  утвержденный

федеральным органом  исполнительной  власти,  осуществляющим  функции  по

выработке и реализации  государственной  политики и  нормативно-правовому

регулированию в сфере высшего образования,  научной, научно-технической и

инновационной деятельности

_________________________________________________________________________

   (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет,

                    по которому она проводилась)

 призером  олимпиады,  включенной  в  перечень  олимпиад,   утвержденный

федеральным органом  исполнительной  власти,  осуществляющим  функции  по

выработке и реализации  государственной  политики и  нормативно-правовому

регулированию в сфере высшего образования, научной,  научно-технической и

инновационной деятельности

_________________________________________________________________________

    (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет,

                     по которому она проводилась)

 победителем  регионального  этапа  всероссийской  олимпиады  школьников

_________________________________________________________________________

     (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет,

                     по которому она проводилась)

 призером регионального этапа всероссийской олимпиады школьников

_________________________________________________________________________

    (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет,

                   по которому она проводилась)

 победителем региональной  олимпиады,  включенной в  перечень  олимпиад,

утвержденный приказом Департамента образования области

_________________________________________________________________________

    (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет,

                   по которому она проводилась)

 призером  региональной  олимпиады,   включенной в  перечень   олимпиад,

утвержденный приказом Департамента образования области

_________________________________________________________________________

   (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет,

                    по которому она проводилась)

     Прошу при осуществлении индивидуального отбора учитывать**:

 первичные баллы по  итогам  государственной   итоговой   аттестации  по

учебному предмету, необходимому для осуществления индивидуального отбора:

_________________________________________________________________________

 (указывается учебный предмет, первичные баллы по итогам государственной

  итоговой аттестации по которому необходимо учитывать при осуществлении

    индивидуального отбора (для лиц, указанных в подпункте "а" пункта 8 1

                                   Порядка)

 первичные баллы по  итогам  контрольной  работы по  учебному  предмету,

необходимому для осуществления индивидуального отбора:

_________________________________________________________________________

  (указывается учебный предмет, первичные баллы по итогам контрольной

        работы по которому необходимо учитывать при осуществлении

    индивидуального отбора (для выпускников 2020-2021 учебного года)

 балл аттестата по учебному предмету, необходимому для осуществления

индивидуального отбора: _________________________________________________

                         (указывается учебный предмет, балл аттестата по

                         которому необходимо учитывать при осуществлении

                             индивидуального отбора (для выпускников

                                    2019 - 2020 учебного года)

     С системой оценки, применяемой при индивидуальном отборе,  правилами

подачи и рассмотрения апелляции по  результатам  индивидуального  отбора,

правилами приема граждан в образовательную организацию (в том числе через

информационные системы общего пользования) ознакомлен(а)

"__"__________ 20__ г.                                 __________________

                                                           (подпись)

     Отметка о принятии заявления:

     Заявление и приложенные к нему документы приняты

"__"__________ 20__ г. в ____ час. _____ мин.

________________________________ _____________________________ __________

   (должность специалиста,           Ф.И.О. специалиста,        (подпись)

    принявшего документы)           принявшего документы)

------------------------------

* Заполняется в  случае  участия  в  индивидуальном  отборе  обучающихся,

являющихся победителями или призерами соответствующих олимпиад школьников.

** Заполняется  в случае  участия в  индивидуальном  отборе   обучающихся

в 10 класс.