Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 14.03.2022 N 296

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

         О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ

     Я,_________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество),

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

                             (указывается адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________,

(дата рождения ________________, документ, удостоверяющий личность ______

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________),

              (документ, серия, N, дата выдачи, кем выдан)

прошу  назначить мне  ежемесячное  социальное  пособие  в  соответствии с

законом  области  от  26  сентября  2008 года  N 1833-ОЗ  "О  ежемесячном

социальном  пособии  лицам  с  хронической   почечной   недостаточностью,

получающим лечение методом диализа".

     1. Сообщаю:

     сведения о регистрации по месту жительства__________________________

________________________________________________________________________,

             (указываются на основании записи в паспорте)

     сведения о регистрации по месту пребывания: ________________________

________________________________________________________________________,

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                           по месту пребывания)

     контактный телефон:________________________________________________.

     2. Для   направления  межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений, необходимых для назначения  ежемесячного  социального  пособия,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена справка медицинской организации по месту жительства заявителя или по месту проведения диализной терапии о проведении в отношении заявителя лечения методом диализа
Наименование и юридический адрес медицинской организации по месту жительства заявителя или по месту проведения в отношении заявителя диализной терапии
Согласен на предоставление информации медицинской организацией по месту жительства заявителя или по месту проведения в отношении заявителя диализной терапии	________________________________ (подпись заявителя)

     3. Выплату прошу производить через:

     1) отделение почтовой связи ________________________________________

________________________________________________________________________;

                          (индекс)

     2) кредитную организацию ___________________________________________

________________________________________________________________________.

             (N счета и наименование кредитной организации)

     4. Подтверждаю, что мне разъяснено об обязанности извещать в срок не

позднее 5  дней КУ  ВО  "Центр  социальных  выплат"  об  обстоятельствах,

влекущих прекращение выплаты ежемесячного социального пособия.

"__" ________________ 20__ г.               _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

"__" ________________ 20__ г. N _____       _____________________________

(дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)"