Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 14.03.2022 N 296

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                     В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                     ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

                                             паспортные данные)

                                     ____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                     ____________________________________

                                      полномочия представителя заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении ежемесячного социального пособия

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (указываются на основании записи в паспорте)

(дата рождения гражданина-доверителя ___________________________________,

документ, удостоверяющий личность гражданина-доверителя _________________

_______________________________________________________________________),

             (документ, серия, N, дата выдачи, кем выдан)

ежемесячное социальное  пособие в  соответствии с законом  области  от 26

сентября 2008  года N 1833-ОЗ "О ежемесячном  социальном  пособии лицам с

хронической  почечной   недостаточностью,   получающим  лечение   методом

диализа".

     1. Сообщаю:

     сведения о регистрации по месту жительства гражданина-доверителя:___

________________________________________________________________________,

            (указываются на основании записи в паспорте)

сведения о регистрации по месту пребывания гражданина-доверителя: _______

________________________________________________________________________,

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту

                              пребывания)

контактный телефон:_____________________________________________________.

     2. Для   направления  межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений, необходимых для назначения  ежемесячного  социального  пособия,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена справка медицинской организации по месту жительства заявителя или по месту проведения диализной терапии о проведении в отношении заявителя лечения методом диализа
Наименование и юридический адрес медицинской организации по месту жительства заявителя или по месту проведения в отношении заявителя диализной терапии

     3. Выплату прошу производить через:

     1) отделение почтовой связи ________________________________________

________________________________________________________________________;

                              (индекс)

     2) кредитную организацию ___________________________________________

________________________________________________________________________.

             (N счета и наименование кредитной организации)

     4. Подтверждаю,   что  мне  разъяснено  об  обязанности   получателя

ежемесячного социального пособия  извещать в срок не позднее 5 дней КУ ВО

"Центр  социальных  выплат" об   обстоятельствах,   влекущих  прекращение

выплаты ежемесячного социального пособия.

"__" ________________ 20__ г.            ________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 20__ г. N _____    ________________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)"