Приложение N 5. Акт сезонного (весеннего / осеннего) осмотра общего имущества многоквартирного дома

Приложение N 5

Акт сезонного (весеннего / осеннего) осмотра общего имущества многоквартирного дома

                                             "____".____________ 20___ г.

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (полный адрес многоквартирного дома)

по состоянию:

весенний осмотр на "___" __________ 20__ года

осенний осмотр на "___" ___________ 20__ года

Комиссия в составе:

Представителей управляющей организации (УК, ТСЖ, ЖСК, др.)

__________________________   ____________________________________

      (должность)                     (фамилия, инициалы)

__________________________   ____________________________________

      (должность)                     (фамилия, инициалы)

__________________________   ____________________________________

      (должность)                      (фамилия, инициалы)

представителей организации - исполнителя коммунальных услуг:

__________________________   ____________________________________

      (должность)                      (фамилия, инициалы)

__________________________   ____________________________________

      (должность)                      (фамилия, инициалы)

__________________________   ____________________________________

      (должность)                      (фамилия, инициалы)

представителей Совета многоквартирного дома (собственников дома):

__________________________   ____________________________________

      (должность)                      (фамилия, инициалы)

__________________________   ____________________________________

      (должность)                      (фамилия, инициалы)

произвела осмотр общего имущества многоквартирного дома и установила:

           1. Технические характеристики многоквартирного дома

Год ввода дома в эксплуатацию: __________________________________________

Срок службы здания ______________________________________________________

Материал стен ___________________________________________________________

Вид и тип фундамента ____________________________________________________

Вид и тип кровли ________________________________________________________

Число этажей ____________________________________________________________

Количество подъездов ____________________________________________________

Количество квартир ______________________________________________________

Количество лифтов ___________________________________________________ шт.

Общая площадь дома _______________________________________________ кв. м.

Общая площадь жилых помещений ____________________________________ кв. м.

Наличие подвала (технического подвала / технического подполья)

_________________________________________________________________________

Наличие технического этажа (между этажами)

_________________________________________________________________________

Наличие мансарды ________________________________________________________

Наличие чердака (технического чердака)

_________________________________________________________________________

Наличие цокольного этажа ________________________________________________

Общий физический износ многоквартирного дома ____________________________

Количество нежилых помещений, не входящих в состав общего имущества

_______________________________________________________________________ %

Общая площадь нежилых помещений, не входящих в состав общего имущества

___________________________________________________________________ кв.м.

Принадлежность к памятнику архитектуры

_________________________________________________________________________

                        2. Результаты осмотра

N п/п	Элементы	Единица измерения	Количество	Описание элементов (материал, конструкция или система, отделка и прочее)	Весенний осмотр			Осенний осмотр
					Техническое состояние элементов (выявленные дефекты)	Объем ремонтных работ	Включено в план подготовки к отопительному сезону	Выполнение плана подготовки к отопительному сезону
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Выше отметки чердачного перекрытия
	Кровля
	кровельное покрытие	кв. м.
	свесы	пог. м.
	желоба	пог. м.
	защитные ограждения	пог. м.
	Крыша
	стропильная система	пог. м.
	мауэрлат	пог. м.
	выходы на чердак	шт.
	чердачные продухи	кв. м.
	слуховые окна	кв. м.
	устройства защиты вентканалов и дымоходов от осадков	шт.
	наружный водосток	пог. м.
	водоотводящие лотки и отводы от здания	пог. м.
2	Наружные конструкции и оборудование
	Фундаменты
	Цоколь	кв. м.
	отмостка	кв. м.
	приямки	шт.
	крыльца	шт.
	Наружные стены	кв. м.
	Колонны и столбы
	Фасад	кв. м.
	архитектурная отделка	кв. м.
	плиты балконов и лоджий	шт.
	ограждение балконов и лоджий	пог. м.
	подъездные козырьки	шт.
	межпанельные швы	пог. м.
	пожарные лестницы	пог. м.
	эркеры	кв. м.
	Проемы
	дверные заполнения	шт.
	оконные заполнения	шт.
	подвальные окна	шт.
	таблички (адресные, подъездные, классы энергоэффективности)	шт.
3	Внутренние конструкции и оборудование
	Перекрытия
	междуэтажные	кв. м.
	подвальные	кв. м.
	чердачные	кв. м.
	Внутренние стены	кв. м.
	Балки (ригели) перекрытий и покрытий
	Лестницы	кв. м.
	Тамбурные двери	шт.
	Остекление в местах общего пользования	кв. м.
	Мусоропроводы	шт.
	загрузочные клапаны мусоропроводов	шт.
	Внутренний водосток	пог. м.
	Почтовые ящики	шт.
4	Печи, очаги
	Печи	шт.
	Кухонные очаги	шт.
5	Противорадиационное убежище
	система управления вентиляцией	компл
	электродвигатели	шт.
	ручной привод	шт.
	фильтры	компл
	двери	шт.
	воздухозаборник	шт.
	вентиляция	компл
	водоснабжение	компл
	канализация	компл
	освещение	компл
	дополнительное оборудование	компл
6	Центральное отопление
	отопительные приборы мест общего пользования	шт.
	горизонтальные трубопроводы	пог. м
	вертикальные трубопроводы	пог. м
	задвижки	шт.
	прочая запорная арматура	шт.
	тепловые пункты	шт.
	теплоизоляция трубопроводов	пог. м
	общедомовые приборы учета	шт.
7	Горячее водоснабжение
	горизонтальные трубопроводы	пог. м
	вертикальные трубопроводы	пог. м
	задвижки	шт.
	прочая запорная арматура	шт.
	общедомовые приборы учета	шт.
8	Холодное водоснабжение
	горизонтальные трубопроводы	пог. м
	вертикальные трубопроводы	пог. м
	задвижки	шт.
	прочая запорная арматура	шт.
	общедомовые приборы учета	шт.
9	Система водоотведения (канализация)
	горизонтальные трубопроводы	пог. м
	вертикальные трубопроводы	пог. м
	ливневая канализация	пог. м.
	Электрооборудование
	вводное распределительное устройство (ГРЩ/ГЩВУ)	шт.
	щит распределительный этажный	шт.
	светильники	шт.
	выключатели	шт.
	розетки	шт.
	общедомовые приборы учета	шт.

3. Иные мероприятия по оценке технического состояния и подготовке к сезонной эксплуатации, в том числе требующие привлечения специализированных организаций

N п/п	Наименование мероприятия	Дата проведения	Выводы и принятые решения	Периодичность проведения
1	Техническое обслуживание внутридомовых газовых сетей			1 раз в три года
2	Техническое обслуживание внутриквартирного газового оборудования			1 раз в три года
3	Осмотр (проверка) дымоходов и вентканалов
4	Промывка и гидравлические испытания системы отопления
5	Периодические освидетельствования лифтового оборудования
6	Диагностическая экспертиза лифтового оборудования
7	Техническое обслуживание систем противопожарной защиты и безопасности
8	Проведение строительно-технической экспертизы

Приложения к акту:

а) маршрутные листы осмотра конструктивных элементов и внутридомовых инженерных систем многоквартирного дома;

б) результаты инструментального контроля (в случае применения)

в) результаты лабораторных испытаний (в случае проведения);

г) результаты исследований;

д) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

е) фотоматериалы;

ж) др.

     Члены комиссии:

_________________________   _________________________________________

      (должность)                      (фамилия, инициалы)

_________________________   _________________________________________

      (должность)                      (фамилия, инициалы)

_________________________   _________________________________________

      (должность)                      (фамилия, инициалы)

_________________________   _________________________________________

      (должность)                      (фамилия, инициалы)

_________________________   _________________________________________

      (должность)                      (фамилия, инициалы)

_________________________   _________________________________________

      (должность)                       (фамилия, инициалы)

_________________________   _________________________________________

      (должность)                       (фамилия, инициалы)

_________________________   _________________________________________

      (должность)                       (фамилия, инициалы)

"___" ______________ 20__ г.