Приложение. Форма проверочного листа (списка контрольных вопросов), применяемого при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве в Чукотском автономном округе

Приложение
к приказу Департамента промышленной
политики Чукотского автономного округа
от 14 марта 2022 года N 43

Поле для нанесения QR-кода

Форма проверочного листа (списка контрольных вопросов),
применяемого при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве в Чукотском автономном округе

1. Наименование контрольного (надзорного) органа: Департамент промышленной политики Чукотского автономного округа (Управление транспорта, связи и дорожного хозяйства).

2. Вид контрольного (надзорного) мероприятия: ________________________________________

_________________________________________________________________________________

3. Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

4. Дата заполнения проверочного листа: _______________________________________________

5. На основании: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(реквизиты приказа о проведении проверки, реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа)

была проведена плановая проверка в рамках регионального государственного контроля (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве в Чукотском автономном округе.

6. В отношении: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

7. По адресу/адресам: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(место проведения плановой проверки с заполнением проверочного листа и (или) указание на используемые юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем производственные объекты)

8. Учетный номер проверки и дата присвоения учетного номера проверки в едином реестре проверок: ________________________________________________________________________________

9. Проверочный лист составлен: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) плановую проверку и заполняющего проверочный лист, наименование органа государственного контроля)

10. В присутствии ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностных(ого) лиц(а) юридического лица, индивидуального предпринимателя, присутствующих (его) при проведении плановой проверки и заполнении проверочного листа)

11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист: _____________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

12. Список контрольных вопросов применяется согласно приложениям 1 - 3 к настоящей форме проверочного листа в зависимости от объекта регионального государственного контроля (надзора).