- Главная
- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 9 февраля 2022 г. N 12н "Об утверждении формы, порядка и сроков представления отчетности об использовании предоставленного в 2021 году межбюджетного трансферта бюджету субъекта Российской Федерации и бюджету г. Байконура в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъекта Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетного трансферта бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание..."
- Приложение N 1. Отчет о расходах, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования
Приложение N 1. Отчет о расходах, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 09.02.2022 г. N 12н
Форма
Отчет
о расходах, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования
|
|
|
|
Коды |
|
|
на "__" _____ 20__ г. |
Дата |
|
|
Наименование субъекта Российской Федерации (г. Байконура) |
|
по ОКТМО |
|
|
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрации г. Байконура) |
|
по Сводному реестру |
|
|
|
|
|
|
|
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования |
по Сводному реестру |
|
|
|
Наименование межбюджетного трансферта |
|
HP |
|
|
Периодичность |
годовая |
|
|
|
Единица измерения: |
тыс. руб. (с точностью до второго десятичного знака) |
по ОКЕИ |
I. Движение денежных средств
|
Наименование показателя |
Код строки |
Сумма |
|
1 |
2 |
3 |
|
Остаток средств межбюджетного трансферта на начало отчетного финансового года, всего |
010 |
|
|
из них: подлежит возврату в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура) |
011 |
|
|
Размер межбюджетного трансферта, подлежащий предоставлению в 2021 г., всего, в том числе: |
020 |
|
|
источником финансового обеспечения которого являются средства иных межбюджетных трансфертов бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетных трансфертов (далее - иные межбюджетные трансферты), предусмотренные (стр. 021 + стр. 022 + стр. 023) |
|
|
|
распоряжением Правительства Российской Федерации от 20 июля 2021 г. N 1997-р 1 |
021 |
|
|
распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 октября 2021 г. N 3025-р 2 |
022 |
|
|
распоряжением Правительства Российской Федерации от 4 декабря 2021 г. N 3448-р 3 |
023 |
|
|
Поступило средств межбюджетного трансферта в отчетном финансовом году, всего, в том числе: |
030 |
|
|
источником финансового обеспечения которого являются средства иных межбюджетных трансфертов, предусмотренные (стр. 031 + стр. 032 + стр. 033) |
|
|
|
распоряжением Правительства Российской Федерации от 20 июля 2021 г. N 1997-р 1 |
031 |
|
|
распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 октября 2021 г. N 3025-р 2 |
032 |
|
|
распоряжением Правительства Российской Федерации от 4 декабря 2021 г. N 3448-р 3 |
033 |
|
|
Кассовые расходы, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта, в отчетном финансовом году на отчетную дату |
040 |
|
|
Восстановлено средств межбюджетного трансферта, подлежащих возврату в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура), в отчетном финансовом году, всего |
050 |
|
|
в том числе: использованных в отчетном периоде, финансовом году, всего |
051 |
|
|
из них: не по целевому назначению |
052 |
|
|
использованных в периоды, годы, предшествующие отчетному финансовому году, всего |
053 |
|
|
из них: не по целевому назначению |
054 |
|
|
Возвращено (взыскано) в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура), всего: |
060 |
|
|
в том числе: остаток средств межбюджетного трансферта на начало отчетного финансового года (стр. 011) |
061 |
|
|
восстановленных средств межбюджетного трансферта, подлежащих перечислению в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура) (стр. 050) |
062 |
|
|
из них: использованных в отчетном финансовом году, включая использованных не по целевому назначению (стр. 051) |
063 |
|
|
использованных в году, предшествующем отчетному периоду, финансовому году, включая использованных не по целевому назначению (стр. 053) |
064 |
|
|
Остаток средств межбюджетного трансферта на отчетную дату (стр. 010+стр. 030-стр. 040+стр. 050-стр. 060), всего |
070 |
|
|
из них: подлежит возврату в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура) |
071 |
|
II. Сведения о направлении расходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта
|
Наименование показателя |
Код строки |
Сумма |
|
1 |
2 |
3 |
|
Кассовые расходы, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта, в отчетном финансовом году на отчетную дату, всего: |
1000 |
|
|
в том числе: на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования, всего (стр. 1110 + стр. 1120): |
1100 |
|
|
в том числе: на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, всего |
1110 |
|
|
из них: с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*) |
1111 |
|
|
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, всего |
1120 |
|
|
из них: с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*) |
1121 |
|
III. Сведения о принятии после 1 декабря 2021 г. комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования решений по увеличению тарифов на оплату медицинской помощи**
III.I. Реквизиты решений комиссии по разработке территориальной программы ОМС по увеличению тарифов на оплату медицинской помощи
|
N п/п |
Наименование решения |
Дата решения |
N решения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III.II. Сведения об объеме финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в 2021 году
|
Наименование показателя |
Код строки |
Значение показателя, тыс. руб. |
|
1 |
2 |
3 |
|
Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в 2021 г., тарифы на оплату которой не увеличивались после 1 декабря 2021 г. |
100 |
|
|
Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в 2021 г., тарифы на оплату которой увеличивались после 1 декабря 2021 г., всего, в том числе: (стр. 210 + стр. 222) |
200 |
|
|
до даты увеличения после 1 декабря 2021 г. тарифа на ее оплату |
210 |
|
|
после даты увеличения после 1 декабря 2021 г. тарифа на ее оплату: |
|
X |
|
по тарифам на оплату медицинской помощи до их увеличения*** |
221 |
|
|
по тарифам на оплату медицинской помощи после их увеличения**** |
222 |
|
|
Соотношение объема финансового обеспечения медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи после их увеличения к объему финансового обеспечения медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи до их увеличения ((стр.100 + стр.200)/(стр.100 + стр. 210 + стр. 221)) |
230 |
|
III.III. Сведения об объеме финансового обеспечения медицинской помощи, тарифы на оплату которой увеличены после 1 декабря 2021 года
|
Описание тарифа на оплату медицинской помощи, размер которого увеличен после 1 декабря 2021 г. |
Код строки |
Дата, с которой увеличен тариф, решение об увеличении которого принято после 1 декабря 2021 г. |
Размер тарифа на оплату медицинской помощи, руб. |
Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в 2021 г. за период после даты, указанной в столбце 3 по тарифу на оплату медицинской помощи |
||
|
до увеличения |
после увеличения |
до увеличения его размера |
после увеличения его размера |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
001 |
|
|
|
|
|
|
|
002 |
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
Итого: |
1000 |
X |
X |
X |
|
|
|
Руководитель (уполномоченное лицо) |
|
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(подпись) |
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
Исполнитель |
|
|
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
(телефон) |
"___" __________ 20___ г.
------------------------------
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 30, ст. 5859.
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 44, ст. 7483.
3 Собрание законодательства Российской Федерации, 13.12.2021, N 50, ст. 8642.
------------------------------
* Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
** Заполняется в случае принятия решения.
*** Соответствует значению столбца 6 по строке 1000 раздела III.III.
**** Соответствует значению столбца 7 по строке 1000 раздела III.III.
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ