Приложение N 2. Отчет о достижении значения результата предоставления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования

Коды

на "__" _____ 20__ г.

Дата

Наименование субъекта Российской Федерации (г. Байконура)

по ОКТМО

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрации г. Байконура)

по Сводному реестру

по Сводному

реестру

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

Наименование межбюджетного трансферта

HP

Периодичность

годовая

Наименование результата предоставления иного межбюджетного трансферта

Единица измерения

Код строки

Плановое значение*

Фактически достигнутое значение (на отчетную дату)

Отклонение от установленного значения

Наименование

код по ОКЕИ

в абсолютных величинах

в процентах

1

2

3

4

5

6

7

8

Количество оплаченных (частично оплаченных) в 2021 году случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения всего, (стр. 110 +стр. 120)

штука

796

100

в том числе:

оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, всего

штука

796

110

X

X

X

из них:

с заболеванием и (или) подозрением на заболевание

штука

796

111

X

X

X

новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2**)

оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, всего

штука

796

120

X

X

X

из них:

с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2**)

штука

796

121

X

X

X

Руководитель

(уполномоченное лицо)

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

(телефон)