Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 01 марта 2022 г. N 159

Регистрационный номер ___________________________ от _______________

   заполняется Министерством здравоохранения Калининградской области

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Калининградской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") *

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
	Фамилия имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
	Наименование иностранного юридического лица
	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации
6.	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
		(наименование документа)
		Выдан
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата
		(дата выдачи документа)
		(дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
		(наименование документа)
	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица	Выдан
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата
		(дата выдачи документа)
		(дата постановки на учет)
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии
		(адрес места осуществления медицинской деятельности)
		(перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность)
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала иностранного юридического лица
10.	Сведения о реквизитах документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
		(наименование органа (организации), выдавшей документ)
		(вид права)
		(кадастровый (условный) номер объекта права)
		(номер государственной регистрации права)
		(дата государственной регистрации права)
11.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
		(наименование органа (организации), выдавшей документ)
		(регистрационный номер и дата документа)
		(серия и номер бланка)
12.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности Не указываются при внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.
13.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг); (в случае, если сведения о таких документах отсутствуют в федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении" и информационной системе Пенсионного фонда Российской Федерации, прилагаются их копии)
		(Фамилия, имя, отчество)
		(серия, номер, дата выдачи, наименование учебного заведения, выдавшего документ, присвоенная специальность и квалификация и т.д.)
14.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации (в случае, если сведения о таких документах отсутствуют в федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении" и информационной системе Пенсионного фонда Российской Федерации, прилагаются их копии, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности)
		(Фамилия, имя, отчество)
		(серия, номер, дата выдачи, наименование учебного заведения, выдавшего документ, присвоенная специальность и квалификация и т.д.)
15.	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	Внесены/не внесены (нужное подчеркнуть)
16.	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	Внесены/не внесены (нужное подчеркнуть)
17.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты соискателя лицензии
		(контактный телефон)
	Номер телефона и в случае, если имеется, адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица
		(адрес электронной почты)
18.	Необходимость направления в электронной форме информации по вопросам: лицензирования	Имеется/отсутствует (нужное подчеркнуть)
19.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	Имеется/отсутствует (нужное подчеркнуть)
20.	Необходимость предоставления лицензии на те виды работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе работы, услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе оценки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям (Просьба указывается в случае, если по результатам оценки будет выявлено частичное несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям в отношении отдельных работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе отдельных работ, услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности)	Имеется/отсутствует (нужное подчеркнуть)

К заявлению о предоставлении лицензии на  осуществление  медицинской

деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 2.

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) постоянно действующего

      исполнительного органа юридического лица/индивидуального

 предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени

    этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ___________ 20__ г.                           _________________

                                                       (подпись)

                                   М.П.

                              (при наличии)

* Далее - медицинская деятельность.

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность *

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинского изделия с указанием марки и модели	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
1	2	3

(фамилия, имя, отчество (при наличии) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ___________ 20__ г.                           _________________

                                                       (подпись)

                                   М.П.

                              (при наличии)

* Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Опись
документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии на   осуществление

медицинской деятельности

____________________________________________________________________

                 (наименование соискателя лицензии)

представил в Министерство здравоохранения  Калининградской   области

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

медицинской деятельности

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности по установленной форме
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (копии документов не представляются при внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных работ (услуг) (прилагаются в случае, если сведения о таких документах отсутствуют в федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении" и информационной системе Пенсионного фонда Российской Федерации) (копии документов не представляются при внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (копии документов прилагаются в случае, если сведения о таких документах отсутствуют в федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении" и информационной системе Пенсионного фонда Российской Федерации)
6.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы сдал		Документы принял
соискатель лицензии/уполномоченный представитель соискателя лицензии:		должностное лицо Министерства здравоохранения Калининградской области
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)
		Дата
(реквизиты доверенности)		Входящий N __________
		Количество листов