Приложение N 1

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности

                                      В министерство здравоохранения

                                                 Сахалинской области

Регистрационный номер: _____________________________________________

                              (заполняет лицензирующий орган)

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя и

(в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя _______________________________________________

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения

Сахалинской области - принял от соискателя лицензии "__" _______ 20_

года за N ______ нижеследующие документы для предоставления лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности:

п/п	Наименование документа*	Количество листов
1.	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3.	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
4.	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
5.	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
6.	Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя заявителя (доверенность)

Документы принял должностное лицо министерства здравоохранения Сахалинской области: _________________________________________ (должность) _________________________________________ (Ф.И.О.) _________________________________________ (подпись) М.П.

Документы сдал соискатель лицензии (уполномоченный представитель соискателя лицензии): ______________________________________________ ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) __________________________________________ (подпись)

* Соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.".