Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 9 марта 2022 г. N 3.13-9-п

Форма N 1

     Регистрационный номер:  _______________ от ____________________

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                      В министерство здравоохранения

                                                 Сахалинской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Полное наименование иностранного юридического лица
3.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
4.	Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеет)
5.	Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
6.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
7.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
8.	Адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации
9.	Почтовый адрес заявителя (соискателя лицензии) с указанием почтового индекса
10.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"). Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________
12.	Идентификационный номер налогоплательщика
13.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________
14.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
15.	Адрес места осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса) и перечень заявляемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность
16.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12. 2011 N 1081, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
16.1	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление фармацевтической деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ______________________________________ (вид права) ________________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) _______________________________________ (номер государственной регистрации права) ________________________________________ (дата государственной регистрации права
16.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	_________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _________________________________________ (регистрационный номер и дата документа) _________________________________________ (номер бланка)
17.	Номер записи аккредитации (для иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"), дата аккредитации
18.	Контактный телефон, факс заявителя (обязательно для заполнения)
19.	Адрес электронной почты (обязательно для заполнения)
20.	Информацию по вопросам предоставления лицензии и лицензирования прошу направить и (или) сообщить	________________________________________ (контактный телефон) ____________________________________ (адрес электронной почты)
21.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	* В форме электронного документа
22.	Уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок с момента получения уведомления выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствуют прошу направить	* В форме электронного документа
23.	Выписку из реестра лицензий прошу оформить	* В форме электронного документа
24.	Уведомление об отказе в предоставлении лицензии прошу направить	* В форме электронного документа

     К   заявлению  о   предоставлении  лицензии  на   осуществление

фармацевтической деятельности прилагается опись документов  согласно

приложению N 1 к настоящему заявлению.

в лице, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя

          юридического лица/индивидуального предпринимателя (его

  правопреемника или иное предусмотренное федеральным законом лицо)

действующего на основании _________________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить   лицензию  на  осуществление  фармацевтической

деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _________ 20__ года   Руководитель организации-заявителя/

                           индивидуальный предприниматель __________

                                                   (Ф.И.О., подпись)

М.П.

* Нужное указать

                                        (Ф.И.О.)           (подпись)

М.П.                                     "____" __________ 20__ года