Приложение N 16. Предписание об устранении выявленных нарушений лицензионных требований и условий

Приложение N 16
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 9 марта 2022 г. N 3.13-9-п

Форма N 16

                                                          Лицензиату

Предписание
об устранении выявленных нарушений лицензионных требований и условий от "___" ______________ 20 ___ г. N _____

     Министерством   здравоохранения  Сахалинской  области   провело   на

основании распоряжения руководителя

от "___" ___________ 20___ г. проверку соблюдения лицензиатом

_________________________________________________________________________

   (для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

                место нахождения, включая места нахождения

_________________________________________________________________________

           территориально обособленных подразделений и объектов,

_________________________________________________________________________

        используемых для осуществления лицензируемой деятельности:

_________________________________________________________________________

        для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,

                             место жительства,

_________________________________________________________________________

                данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

  места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,

_________________________________________________________________________

      используемых для осуществления лицензируемой деятельности)

     лицензионных  требований,  в  ходе  которой были выявлены  следующие

нарушения:

N п/п	Требования, предписываемые к выполнению в целях устранения нарушения обязательных требований	Нормы законодательства, предусматривающие обязательные требования, нарушение которых было выявлено при проверке

     Срок исполнения предписываемых требований __________________________

     Об устранении выявленных нарушений в срок до "___ " __________ 20 г.

направить уведомление в Министерство здравоохранения Сахалинской области

по адресу:

_________________________________________________________________________

     Ответственность за выполнение предписания возлагается на:

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, должность, фамилия, имя, отчество лица,

                     на которое возлагается ответственность)

     Предписание выдал

_______________________  _______________  _______________________________

       (должность)          (подпись)           (расшифровка подписи)

_______________________  _______________  _______________________________

         (дата)             (подпись)           (расшифровка подписи)

     Предписание получил

_______________________  _______________  _______________________________

       (должность)          (подпись)           (расшифровка подписи)

_______________________  _______________  _______________________________

         (дата)             (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.