Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 9 марта 2022 г. N 3.13-9-п

Форма N 2

     Регистрационный номер: ____________________ от ________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                      В министерство здравоохранения

                                                 Сахалинской области

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

     N __________________, выданной ________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

в следующих случаях:

- реорганизация юридического лица в форме преобразования, слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности), присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

- изменение наименования лицензиата;

- изменение наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата;

- изменение наименования филиала иностранного юридического лица;

- изменение адреса места нахождения лицензиата;

- изменение адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата;

- изменение адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица;

- изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

- изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

- изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

- изменение номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;

- изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

- изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

- изменение в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности;

- изменение перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;

- иные случаи, предусмотренные Федеральным законом N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

N пп.	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Полное наименование иностранного юридического лица
6.	Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеет)
7.	Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
8.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
9.	Изменение наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата
10.	Изменение наименования филиала иностранного юридического лица
11.	Изменение адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата
12.	Изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности:
12.1.	Адрес (адреса) места осуществления фармацевтической деятельности, не предусмотренные лицензией (с указанием заявляемых работ (услуг)
12.2.	Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность по соответствующему адресу (адресам) Дата фактического прекращения
13.	Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
13.1.	Выполняемые работы (услуги), составляющие фармацевтическую деятельность, не предусмотренные лицензией с указанием адреса (адресов) мест осуществления деятельности
13.2.	Прекращение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности с указанием адреса (адресов) Дата фактического прекращения
14.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
15.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________
16.	Идентификационный номер налогоплательщика
17.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________
18.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________
19.	Номер записи аккредитации (для иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"), дата аккредитации
20.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 N 1081, и которые свидетельствуют о соответствии лицензиата лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
20.1	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление фармацевтической деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	_______________________________________________ наименование органа (организации), выдавшей документ) ______________________________________________ (вид права) _____________________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) _____________________________________________ (номер государственной регистрации права) _____________________________________________ (дата государственной регистрации права)
20.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность	_______________________________________________ наименование органа (организации), выдавшей документ) ______________________________________________ (регистрационный номер и дата документа) _____________________________________________ (номер бланка)
20.3	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования в соответствии с Приложением N 1 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
20.4	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному адресу	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами в соответствии с Приложением N 2 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
21.	Контактный телефон, факс заявителя (обязательно для заполнения)	_________________________________ (контактный телефон)
22.	Адрес электронной почты (обязательно для заполнения)	________________________________ (адрес электронной почты)
23.	Размещение информации в единой государственной информационной системе (ЕГИСЗ):
	- в федеральном реестре медицинских организаций (ФРМО)	**- сведения внесены ** - сведения не внесены
	- в федеральном регистре медицинских работников (ФРМР)	** - сведения внесены ** - сведения не внесены
24.	Информацию по вопросам внесения изменений в реестр лицензий прошу направить	** В форме электронного документа
25.	Уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок с момента получения уведомления выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствую прошу направить	** В форме электронного документа
26.	Выписку из реестра лицензий прошу направить	** В форме электронного документа
27.	Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий прошу направить	** В форме электронного документа

     К   заявлению  о  внесении  изменений  в  реестр   лицензий  на

осуществление   фармацевтической   деятельности   прилагается  опись

документов согласно приложению N 3 к настоящему заявлению.

в лице, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя

        юридического лица/индивидуального предпринимателя (его

  правопреемника или иное предусмотренное федеральным законом лицо)

действующего на основании _________________________________________,

                          (документ, подтверждающий полномочия)

просит   внести   изменения   в  реестр  лицензий  на  осуществление

фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _______ 20__ года   Руководитель организации-заявителя/

                         индивидуальный предприниматель ____________

                                                   (Ф.И.О., подпись)

М.П.

** Нужное указать