Приложение N 5. Выписка из реестра лицензий

Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 9 марта 2022 г. N 3.13-9-п

Форма N 5

                                                     /--------------\

               МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ          |    Место     |

                    САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ              |  нанесения   |

                                                     | двухмерного  |

                                                     |  штрихового  |

                                                     |     кода     |

                                                     \--------------/

Выписка
из реестра лицензий

              по состоянию на ___:___ "__" __________ ____ г.

1. Статус лицензии:

_________________________________________________________________________

     (действующая/приостановлена/приостановлена частично/прекращена)

2. Регистрационный номер лицензии:

_________________________________________________________________________

3. Дата предоставления лицензии:

_________________________________________________________________________

4. Полное и (в случае,  если имеется)  сокращенное  наименование,  в  том

числе фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического

лица,    адрес    его    места    нахождения,   основной  государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица:

_________________________________________________________________________

     (заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо)

5. Полное   и  (в  случае,   если   имеется)   сокращенное   наименование

иностранного  юридического  лица,  полное  и  (в  случае,  если  имеется)

сокращенное   наименование  филиала   иностранного   юридического   лица,

аккредитованного в соответствии с  Федеральным  законом  "Об  иностранных

инвестициях в Российской Федерации",  адрес  (место  нахождения)  филиала

иностранного юридического лица на территории Российской Федерации,  номер

записи    об   аккредитации  филиала  иностранного  юридического  лица  в

государственном  реестре   аккредитованных   филиалов,   представительств

иностранных юридических лиц:

_________________________________________________________________________

    (заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо)

6. Фамилия, имя  и (в  случае,  если  имеется)  отчество  индивидуального

предпринимателя,   государственный   регистрационный   номер   записи   о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя, а также иные

сведения, предусмотренные пунктом 3 части 1 статьи 15 Федерального закона

от 04 мая 2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

     (заполняется в случае, если лицензиатом является индивидуальный

                              предприниматель)

7. Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________________

8. Адреса мест осуществления отдельного  вида  деятельности,  подлежащего

лицензированию:

_________________________________________________________________________

9. Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием   выполняемых   работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

_________________________________________________________________________

10. Номер  и  дата  приказа   (распоряжения)   лицензирующего  органа   о

предоставлении или переоформлении лицензии:

_________________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

       (указываются иные сведения, если предоставление таких сведений

                     предусмотрено федеральным законом)

Выписка носит информационный  характер, после  ее  составления  в  реестр

лицензий могли быть внесены изменения.

___________________________________       _______________________________

(Уполномоченное должностное лицо           (подпись, фамилия, инициалы)

Министерства здравоохранения

Сахалинской области)

М.П.