Приложение N 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2
к заявлению о внесении изменений в
реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности

                                      В министерство здравоохранения

                                                 Сахалинской области

Сведения
о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

По адресам мест осуществления фармацевтической деятельности:

____________________________________________________________________

             (указываются для каждого территориально

                 обособленного объекта отдельно)

Ф.И.О. (полностью), занимаемая должность	Сведения о дополнительном профессиональном образования, в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения	Трудовые договора (номер, дата, должность, подразделение юридического лица)
1	2	3

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

уполномоченного представителя

юридического лица/индивидуального

предпринимателя                        ________________ ____________

                                          (Ф.И.О.)        (подпись)

М.П.                                    "____" __________ 20___ года