Приложение N 3 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 3
к заявлению о внесении изменений в
реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности

                                      В министерство здравоохранения

                                                 Сахалинской области

Регистрационный номер: _____________________________________________

                          (заполняет лицензирующий орган)

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя лицензиата ____________________________________

представил,  а  лицензирующий  орган - Министерство  здравоохранения

Сахалинской области - принял от лицензиата (уполномоченного

представителя лицензиата) "__" ______________ 20__ года за N _______

нижеследующие документы для внесения изменений в реестр лицензий  на

осуществление фармацевтической деятельности:

п/п	Наименование документа *	Количество листов
1.	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3.	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
4.	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
5.	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
6.	Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя заявителя (доверенность)

Документы принял должностное лицо министерства здравоохранения Сахалинской области: ________________________________________ ________________________________________ (должность) ________________________________________ (Ф.И.О.) ________________________________________ (подпись) М.П.

Документы сдал лицензиат (уполномоченный представитель лицензиата): ______________________________________________ ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) ______________________________________________ (подпись)

* Лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности.".