Приложение N 3. Отчет о достижении значений результатов предоставления субсидии на иные цели

Приложение N 3
к Порядку
определения объема и условий
предоставления из областного
бюджета субсидий на иные цели
областным государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
в отношении которых Департаменту
лесного хозяйства Томской области
осуществляет функции
и полномочия учредителя

Отчет
о достижении значений результатов предоставления субсидии на иные цели
____________________________________ в 20___ году
(наименование субсидии)
____________________________________
(наименование Учреждения)
_________________________________________________
(номер, дата заключенного Соглашения)

1. Сведения о достижении значений показателей результативности предоставления субсидии на иные цели, установленных соглашением

N п/п	Наименование показателя, установленное Соглашением	Единица измерения	Значение показателя, установленное Соглашением	Фактическое значение показателя,

2. Сведения о показателях результативности использования субсидии на иные цели

N п/п	Наименование показателя, установленное сметой к Соглашению	Единица измерения	Значение показателя, установленное сметой к Соглашению	Фактическое значение показателя,

Руководитель Учреждения	_______________	____________________
	(подпись)	(Ф.И.О).
Главный бухгалтер Учреждения	_______________	____________________
	(подпись)	(Ф.И.О).

М.П.

"___" __________ 20__ г.