Приложение

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 11.03.2022 N 460-п

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством
здравоохранения Свердловской
области государственной услуги
"Оценка качества оказания
общественно полезных услуг"
от 05.08.2019 N 1495-п

Форма

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых

  социально ориентированной некоммерческой организацией общественно

                полезных услуг установленным критериям

     В  соответствии  с постановлением Правительства Российской Федерации

от  26.01.2017  N 89 "О реестре некоммерческих организаций - исполнителей

общественно  полезных  услуг"  прошу  выдать  заключение  о  соответствии

качества оказываемой

_________________________________________________________________________

          (полное наименование некоммерческой организации,

_________________________________________________________________________

         основной государственный регистрационный номер,

_________________________________________________________________________

   ИНН/КПП, ОКВЭД, адрес (место нахождения), адрес электронной почты)

общественно полезной услуги _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименования общественно полезных услуг в соответствии с перечнем

_________________________________________________________________________

  общественно полезных услуг, утвержденным постановлением Правительства

_________________________________________________________________________

   Российской  Федерации  от  27.10.2016 N 1096 "Об утверждении перечня

общественно  полезных  услуг  и  критериев  оценки качества их оказания",

согласно  приложению  N  1  к Административному регламенту предоставления

Министерством    здравоохранения   Свердловской  области  государственной

       услуги "Оценка качества оказания общественно полезных услуг")

Подтверждаем, что _______________________________________________________

                     (краткое наименование некоммерческой организации)

на    протяжении _________ лет (года) оказывает вышеназванную общественно

полезную  услугу,  соответствующую  критериям  оценки  качества  оказания

общественно  полезных  услуг,  утвержденным  постановлением Правительства

Российской  Федерации  от  27.10.2016  N 1096    "Об  утверждении перечня

общественно полезных услуг и критериев оценки качества их оказания".

     Обязательные сведения для заполнения:

     1)   перечень  социально  значимых  проектов  (мероприятий,  акций),

организованных    и   проведенных  заявителем  на  протяжении  двух  лет,

предшествующих  месяцу,  в  котором  подано  заявление, с указанием дат и

мест проведения и категорий благополучателей;

     2)  количество  лиц  (работников заявителя, в том числе внештатных),

непосредственно    задействованных   в  исполнении  общественно  полезной

услуги,  квалификация  данных  лиц  (профессиональное  образование,  опыт

работы в соответствующей сфере);

     3) ссылка на официальный сайт заявителя в сети Интернет.

Приложение: на ______ л.

"___"__________ 20___ г. ________________________________________________

                           (подпись, Ф.И.О., должность лица, имеющего

                               право без доверенности действовать

                                     от имени организации)