Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
комитета строительства
Волгоградской области
от 14 марта 2022 г. N 1085-ОД

"Утверждена
приказом
комитета строительства
Волгоградской области
от 06.10.2021 N 560-ОД

    форма

                                      Председателю комитета строительства

                                      Волгоградской области

                                      ___________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      ___________________________________

                                      _________________________________ ,

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                           (серия, номер документа,

                                        удостоверяющего личность, кем и

                                            когда выдан, СНИЛС, адрес

                                       регистрации по месту жительства,

                                        адрес фактического проживания,

                                                номер телефона)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                              Заявление

                о предоставлении жилищного сертификата

           на приобретение или строительство жилых помещений

     Прошу    предоставить    жилищный  сертификат  на  приобретение  или

строительство  жилых  помещений  в соответствии с Порядком предоставления

медицинским  работникам  государственных учреждений Волгоградской области

в   сфере  здравоохранения  жилищных  сертификатов  на  приобретение  или

строительство   жилых  помещений  и  реализации  указанных  сертификатов,

утвержденным  постановлением  Администрации  Волгоградской  области от 28

сентября    2021 г.    N 542-п  "Об  утверждении  Порядка  предоставления

медицинским  работникам  государственных учреждений Волгоградской области

в   сфере  здравоохранения  жилищных  сертификатов  на  приобретение  или

строительство   жилых  помещений  и  реализации  указанных  сертификатов"

(далее - Порядок).

Состою в трудовых отношениях с __________________________________________

_______________________________________________________________________ .

   (наименование государственного учреждения Волгоградской области в

                       сфере здравоохранения)

С "______" ______________ г. занимаю в указанной  медицинской организации

должность ______________________________________________________________,

в структурном подразделении ____________________________________________,

в соответствии с заключенным трудовым договором от ___________ N _______;

дополнительными соглашениями к трудовому договору от ________ N ________.

                      (указывается при наличии)

Трудовой договор заключен по ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (по основному месту работы, внутреннему/внешнему совместительству;

                 совмещению, др. (указать нужное))

на условиях ____________________________________________________________.

             (полного рабочего дня (смены) (не менее одной ставки) либо

                      на иных условиях работы (указать нужное))

     С  условиями возврата средств социальной выплаты, право на получение

которой    удостоверяется   жилищным  сертификатом  на  приобретение  или

строительство жилых помещений, ознакомлен (а), согласен (на).

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю достоверность представленных документов и сведений.

     Об   ответственности  за  предоставление  недостоверных  сведений  и

документов предупрежден (предупреждена).

     С    порядком   получения  и  реализации  жилищного  сертификата  на

приобретение  или  строительство жилых помещений ознакомлен (а), согласен

(на).

________________ ____________________  ________________________________ "

     (дата)          (подпись)          (инициалы, фамилия заявителя)

Комитет строительства Волгоградской области