Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
комитета строительства
Волгоградской области
от 14 марта 2022 г. N 1085-ОД

"Утверждена
приказом
комитета строительства
Волгоградской области
от 06.10.2021 N 560-ОД

    форма

                                      Председателю комитета строительства

                                      Волгоградской области

                                      ___________________________________

                                             (фамилия, инициалы)

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                      ___________________________________

                                             серия, номер документа,

                                      ___________________________________

                                        удостоверяющего личность, кем и

                                             когда выдан, СНИЛС)

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                         (адрес регистрации по месту

                                      ___________________________________

                                         жительства, адрес фактического

                                      ___________________________________

                                         проживания, номер телефона)

                               Заявление

                  о признании медицинского работника

               государственного учреждения Волгоградской

          области в сфере здравоохранения получателем жилищного

             сертификата на приобретение или строительство

                            жилых помещений

     Прошу    признать    меня    получателем  жилищного  сертификата  на

приобретение  или строительство жилых помещений в соответствии с Порядком

предоставления    медицинским    работникам   государственных  учреждений

Волгоградской  области  в  сфере здравоохранения жилищных сертификатов на

приобретение  или  строительство  жилых  помещений и реализации указанных

сертификатов,  утвержденным  постановлением  Администрации  Волгоградской

области    от   28  сентября  2021 г.  N 542-п  "Об  утверждении  Порядка

предоставления    медицинским    работникам   государственных  учреждений

Волгоградской  области  в  сфере здравоохранения жилищных сертификатов на

приобретение  или  строительство  жилых  помещений и реализации указанных

сертификатов" (далее - Порядок).

     Состою в трудовых отношениях с _____________________________________

_______________________________________________________________________ .

   (наименование государственного учреждения Волгоградской области

                     в сфере здравоохранения)

     С "___" _____________ г. занимаю в указанной медицинской организации

должность ______________________________________________________________,

в структурном подразделении ____________________________________________,

в соответствии с заключенным трудовым договором от ___________ N _______;

дополнительными соглашениями к трудовому договору от ________ N ________.

                       (указывается при наличии)

Трудовой договор заключен по ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (по основному месту работы, внутреннему/внешнему совместительству;

                  совмещению, др. (указать нужное))

на условиях ____________________________________________________________.

               (полного рабочего дня (смены) (не менее одной ставки)

                   либо на иных условиях работы (указать нужное))

     Состою    /    не    состою  на  учете  в  качестве  нуждающегося  в

предоставлении (подчеркнуть нужное)

служебного    жилого   помещения   специализированного   жилищного  фонда

Волгоградской области в соответствии с __________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать наименование правового акта о принятии в установленном

    порядке на учет в качестве нуждающегося в предоставлении служебного

           жилого помещения специализированного жилищного фонда

                         Волгоградской области)

     С требованиями Порядка ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю достоверность представленных документов и сведений.

     Об   ответственности  за  предоставление  недостоверных  сведений  и

документов предупрежден (предупреждена).

________________ ____________________ ________________________________ "

     (дата)            (подпись)        (инициалы, фамилия заявителя)

Комитет строительства Волгоградской области