Приложение N 4. Протокол опроса

Приложение N 4
к приказу Федеральной
службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 17 января 2022 г. N 28
(форма)

                ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

                        И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному

                       и фитосанитарному надзору)

                            ПРОТОКОЛ ОПРОСА

N____________________                          "____"_____________20___г.

_________________________________________________________________________

                       (место составления протокола)

должностными лицами Россельхознадзора:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

с _____час. ______мин. по________час.______мин.

проведен опрос следующего лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя

юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих

         лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же

    подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную

                         компетенцию, телефон)

в рамках проведения  федерального государственного контроля (надзора)   в

области обращения с животными____________________________________________

                              (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

В результате   опроса получена    следующая устная   информация,  имеющая

значение   для   проведения оценки   соблюдения    контролируемым   лицом

обязательных требований, от контролируемого лица или его  представителя и

иных лиц, располагающих такой информацией:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю_______________________

                                                   (подпись опрашиваемого

                                                             лица)

Подписи:

должностных лиц           _________________ _____________________________

Россельхознадзора               (подпись)       (расшифровка подписи)

(территориального

органа)                   _________________ _____________________________

                              (подпись)         (расшифровка подписи)

опрашиваемого лица        _________________ _____________________________

                              (подпись)          (расшифровка подписи)

Экземпляр протокола получил:

"___"_____________20___г. _______________________________________________

                           (подпись, фамилия и инициалы контролируемого

                                   лица, либо его представителя)