Приложение N 8. Акт возврата проб (образцов)

Приложение N 8
к приказу Федеральной
службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 17 января 2022 г. N 28
(форма)

                 ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

                      И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному

                     и фитосанитарному надзору)

                    АКТ ВОЗВРАТА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

N_____________                                  "____"____________20___г.

     В связи с необходимостью   возврата   отобранных проб (образцов), не

утративших   потребительских   свойств и  соответствующих   установленным

требованиям к их   качеству   по   результатам испытаний, экспертиз,   по

истечении шести   месяцев   после   завершения испытаний,   экспертиз   в

соответствии с Протоколом отбора проб N___________________, составленного

"___"____________________ 20______г., должностным лицом Россельхознадзора

(территориального органа)________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора)    в

области обращения с животными____________________________________________

                             (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

проведен возврат проб (образцов) контролируемому лицу____________________

_________________________________________________________________________

    (наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                индивидуального предпринимателя)

по адресу:______________________________________________________________

             Перечень проб (образцов), которые возвращены

N п/п	Наименование, идентификационные признаки проб (образцов)	Производитель, страна	Номер серии	Количество возвращенных проб (образцов)	Примечание
1	2	3	4	5	6

       Основная характеристика проб (образцов) на момент возврата:

вид упаковки____________________________________________________________,

условия хранения (температура, влажность):______________________________,

результаты внешнего осмотра:____________________________________________.

Подписи:

должностного лица

Россельхознадзора      __________________ _______________________________

(территориального           (подпись)          (расшифровка подписи)

органа)

лиц, присутствовавших  __________________ _______________________________

при возврате                (подпись)          (расшифровка подписи)

                       __________________ _______________________________

                            (подпись)          (расшифровка подписи)

Акт составлен в 2 экземплярах:

     1 экземпляр - контролируемому лицу,

     2 экземпляр - территориальному органу Россельхознадзора.

Экземпляр акта получил:

"____"_______________20___г. ____________________________________________

                             (подпись, фамилия и инициалы контролируемого

                                    лица, либо его представителя)