Приложение N 6. Протокол испытания

Приложение N 6
к приказу Федеральной
службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 17 января 2022 г. N 28
(форма)

                      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

                          И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному

                          и фитосанитарному надзору)

                               ПРОТОКОЛ ИСПЫТАНИЯ

N______________                                 "___"_____________20___г.

_________________________________________________________________________

                    (место составления протокола)

должностным   лицом    Россельхознадзора    (территориального     органа)

(специалистом):__________________________________________________________

               (должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста,

                                 имеющего допуск к работе)

с _____ час. ______мин. по______час._______мин.

по месту нахождения Россельхознадзора (территориального органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (адрес)

в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора)    в

области обращения с животными____________________________________________

                             (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

проведено испытание _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(предмет испытания - пробы (образцы), продукция (товары), иные предметы и

     материалы, характерные признаки, их количество либо массу)

с использованием специального оборудования и (или) технических приборов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид используемого оборудования, модель, иные идентификационные признаки,

       дата поверки, реквизиты сертификата, информационной системы,

                       программного средства)

контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя

юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих

         лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же

     подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную

                        компетенцию, телефон)

Результат испытания и оценка соблюдения контролируемым лицом обязательных

требований ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

должностного лица            ____________ _______________________________

Россельхознадзора             (подпись)         (расшифровка подписи)

(территориального

органа) (специалиста)

С результатами испытания согласен

Подпись                     ______________ ______________________________

контролируемого лица            (подпись)      (расшифровка подписи)

С результатами испытания  не   согласен и прошу   провести альтернативное

испытание    (если   Положением    о виде контроля предусмотрен   порядок

альтернативного испытания в   случае несогласия  контролируемого   лица с

результатами испытания)

Подпись                     ______________ ______________________________

контролируемого лица          (подпись)       (расшифровка подписи)

Экземпляр протокола получил:

"____"_____________20___г. ______________________________________________

                            (подпись, фамилия и инициалы контролируемого

                                    лица, либо его представителя)