Приложение N 5. Протокол отбора проб (образцов)

Приложение N 5
к приказу Федеральной
службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 17 января 2022 г. N 28
(форма)

                     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

                          И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному

                           и фитосанитарному надзору)

                       ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

N__________________                              "___"____________20___г.

_________________________________________________________________________

                     (место составления протокола)

     В  соответствии    с   решением    Россельхознадзора    о проведении

контрольного (надзорного) мероприятия от "____"__________20___N________ в

рамках проведения федерального    государственного контроля (надзора)   в

области обращения с животными____________________________________________

                              (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):

     1._________________________________________________________________,

     2._________________________________________________________________,

     3._________________________________________________________________.

                  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в присутствии следующих лиц:

     1.__________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

       _________________________________________________________________;

     2.__________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

       _________________________________________________________________;

     3.__________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

       _________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица -

       представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя),

        иных лиц, присутствующих при отборе проб (образцов), реквизиты

         документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего

                     полномочия представителя, телефон)

Произведен отбор проб (образцов):

в_______________________________________________________________________,

     (наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии)

          индивидуального предпринимателя), ИНН, ОГРН (ОГРИП)

по адресу:______________________________________________________________,

с использованием методик или технических средств_________________________

в целях проведения испытаний, экспертиз в________________________________

                                             (наименование экспертной

                                                   организации)

расположенной:___________________________________________________________

               (адрес в пределах места нахождения экспертной организации)

                          Перечень проб (образцов):

N п/п	наименование, идентификационные признаки проб (образцов)	Производитель, страна	Номер серии (партии), если имеется	Общее количество на момент отбора образцов (штук / масса)	Отобранное количество образцов (штук/ масса)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7

     Основная характеристика проб (образцов) на момент отбора:

вид упаковки____________________________________________________________,

условия хранения (температура, влажность):______________________________,

результаты внешнего осмотра:____________________________________________.

     Пробы (образцы) опечатаны ярлыком обеспечения сохранности упаковки с

соответствующей маркировкой и подписями присутствующих лиц и  прилагаются

к настоящему протоколу.

     Информация    о   направлении    результатов испытаний,    экспертиз

контролируемому лицу по адресу электронной почты / почтовому адресу:

_________________________________________________________________________

             (адрес электронной почты или почтовый адрес)

     Информация о необходимости возврата отобранных проб   (образцов), не

утративших потребительских   свойств    и   соответствующие установленным

требованиям к  их качеству   по   результатам    испытаний, экспертиз, по

истечении шести месяцев после завершения испытаний, экспертиз:___________

                                                                (ДА/НЕТ)

     Присутствующим  лицам    разъяснены    их    права    и обязанности,

предусмотренные законодательством Российской Федерации.

     Заявления, замечания, ходатайства, поступившие во время взятия  проб

(образцов)_______________________________________________________________

Подписи:

должностных лиц

Россельхознадзора           _____________ _______________________________

(территориального             (подпись)       (расшифровка подписи)

органа)

                            _____________ _______________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

                            _____________ _______________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

лиц, присутствовавших

при отборе проб             _____________ _______________________________

(образцов)                    (подпись)       (расшифровка подписи)

                            _____________ _______________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

                            _____________ _______________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

контролируемого лица

или его представителя      ______________ _______________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

                           ______________ _______________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

Протокол составлен в 3 экземплярах:

     1 экземпляр - контролируемому лицу,

     2 экземпляр - экспертной организации с приложением отобранных   проб

(образцов),

     3 экземпляр - территориальному органу Россельхознадзора.

Экземпляр протокола получил:

"____"_____________20___г. ______________________________________________

                             (подпись, фамилия и инициалы контролируемого

                                    лица, либо его представителя)