Приложение N 7. Протокол испытания (форма)

Приложение N 7
к приказу Федеральной
службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 19 января 2022 г. N 59

(форма)

                  ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

                        И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному

                        и фитосанитарному надзору)

                           ПРОТОКОЛ ИСПЫТАНИЯ

N________________                                  "____"___________20_г.

_________________________________________________________________________

                     (место составления протокола)

должностным    лицом     Россельхознадзора     (территориального  органа)

(специалистом):__________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста, имеющего допуск

к работе)

с ______час._________мин. по___________час.__________мин.

по месту нахождения Россельхознадзора (территориального органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  (адрес)

в рамках проведения федерального государственного ветеринарного  контроля

(надзора)________________________________________________________________

                   (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

проведено испытание _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(предмет испытания - пробы (образцы), продукция (товары), иные предметы

      и материалы, характерные признаки, их количество либо массу)

с использованием специального оборудования и (или) технических приборов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид используемого оборудовании, модель, иные идентификационные признаки,

дату поверки, реквизиты сертификата, информационной системы, программного

                                 средства)

контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя

юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих

         лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же

     подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную

                          компетенцию, телефон)

Результат испытания и оценка соблюдения контролируемым лицом обязательных

требований_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

должностного лица      _______________    _______________________________

Россельхознадзора         (подпись)             (расшифровка подписи)

(территориального

органа) (специалиста)

С результатами испытания согласен

Подпись                ______________     _______________________________

контролируемого лица     (подпись)              (расшифровка подписи)

     С результатами испытания не согласен и прошу провести альтернативное

испытание (если   Положением   о виде   контроля  предусмотрен    порядок

альтернативного испытания в случае несогласия    контролируемого   лица с

результатами испытания)

Подпись               ______________      _______________________________

контролируемого лица    (подпись)                (расшифровка подписи)

Экземпляр протокола получил:

"____"____________20___г.________________________________________________

                           (подпись, фамилия и инициалы контролируемого

                                    лица, либо его представителя)