Приложение N 8. Протокол инструментального обследования (форма)

Приложение N 8
к приказу Федеральной
службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 19 января 2022 г. N 59

(форма)

                 ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

                      И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному

                     и фитосанитарному надзору)

                              ПРОТОКОЛ

                   ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

N______________                                 "___"_____________20___г.

_________________________________________________________________________

                       (место составления протокола)

должностным   лицом    Россельхознадзора      (территориального   органа)

(специалистом):

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

           (должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста,

                        имеющего допуск к работе)

с _______час. _____мин. по _____час. _____мин.

с участием контролируемого лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя

юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих

      лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же

     подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную

                       компетенцию, телефон)

в рамках проведения федерального государственного ветеринарного  контроля

(надзора)________________________________________________________________

                      (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

по месту нахождения контролируемого лица (его филиалов, представительств,

обособленных   структурных    подразделений) либо   по месту   нахождения

производственного объекта _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес в пределах места нахождения (осуществления деятельности)

обследован_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (объект обследования)

с использованием специального  оборудования и (или) технических  приборов

для определения фактических значений, показателей, действий   (событий) а

также подтверждения     соответствия продукции    (товаров)  обязательным

требованиям______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (вид используемого оборудовании, модель, иные

                идентификационные признаки, дату поверки, реквизиты

            сертификата, информационной системы, программного средства)

методики инструментального обследования:_________________________________

Результат инструментального обследования:________________________________

_________________________________________________________________________

______________, нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при

проведении инструментального обследования,_______________________________

_________________________________________________________________________

Выводы о соответствии полученных  показателей установленным  нормам, иные

сведения, имеющие   значение   для   оценки результатов инструментального

обследования_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

должностного лица

Россельхознадзора           ______________ ______________________________

(территориального             (подпись)         (расшифровка подписи)

органа) (специалиста)

контролируемого лица        ______________ ______________________________

                              (подпись)         (расшифровка подписи)

Экземпляр протокола получил:

"____"_____________20___г. ______________________________________________

                            (подпись, фамилия и инициалы контролируемого

                                  лица, либо его представителя)