Приложение N 10. Акт о факте непредставления (несвоевременного представления) документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных (надзорных) мероприятий (форма)

Приложение N 10
к приказу Федеральной
службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 19 января 2022 г. N 59

(форма)

                 ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

                      И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному

                      и фитосанитарному надзору)

                                   АКТ

    о факте непредставления (несвоевременного представления) документов

     и материалов, запрошенных при проведении контрольных (надзорных)

                                мероприятий

N______________                                "____"_____________20___г.

_________________________________________________________________________

                           (место составления)

должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в рамках проведения федерального государственного ветеринарного  контроля

(надзора)________________________________________________________________

                  (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

составлен акт о том, что по запросу

_________________________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        лица направившего запрос)

от "____"__________20____г. N ______(при наличии) о предоставлении к дате

"____"____________20__г. следующих документов и материалов при проведении

контрольных (надзорных) мероприятий:_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются наименования документов, материалов, информации)

по состоянию на дату "____"________________20_____г. контролируемым лицом

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (наименование

    организации), адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

       гражданина, адрес в пределах места нахождения организации,

                              ИНН, ОГРН (ОГРИП)

запрашиваемые документы__________________________________________________

(не представлены/несвоевременно представлены/представлены не в полном

объеме):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются соответствующие документы и материалы)

Подписи:

должностных лиц              ________________ ___________________________

Россельхознадзора                (подпись)       (расшифровка подписи)

(территориального

органа)                      _________________ __________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

Акт составлен в 2 экземплярах:

     1 экземпляр - контролируемому лицу,

     2 экземпляр - территориальному органу Россельхознадзора.

Экземпляр акта получил:

"___"______________20___г. ______________________________________________

                            (подпись, фамилия и инициалы контролируемого

                                    лица, либо его представителя)