Приложение N 5. Протокол опроса (форма)

Приложение N 5
к приказу Федеральной
службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 19 января 2022 г. N 59

(форма)

                ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

                        И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному

                       и фитосанитарному надзору)

                            ПРОТОКОЛ ОПРОСА

N____________________                          "____"_____________20___г.

_________________________________________________________________________

                       (место составления протокола)

должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

с _____час. ______мин. по________час.______мин.

проведен опрос следующего лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя

юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих

         лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же

    подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную

                         компетенцию, телефон)

в рамках проведения федерального государственного ветеринарного  контроля

(надзора)________________________________________________________________

                      (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

В результате опроса   получена следующая   устная   информация,   имеющая

значение для   проведения    оценки    соблюдения контролируемым    лицом

обязательных требований, от контролируемого  лица или его представителя и

иных лиц, располагающих такой информацией:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю ______________________

                                                   (подпись опрашиваемого

                                                            лица)

Подписи:

должностных лиц           _________________ _____________________________

Россельхознадзора               (подпись)       (расшифровка подписи)

(территориального

органа)                   _________________ _____________________________

                              (подпись)         (расшифровка подписи)

опрашиваемого лица        _________________ _____________________________

                              (подпись)          (расшифровка подписи)

Экземпляр протокола получил:

"___"_____________20___г. _______________________________________________

                           (подпись, фамилия и инициалы контролируемого

                                   лица, либо его представителя)