Приложение. Заявление о ежемесячной доплате за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью к пенсии, назначенной в органе Пенсионного фонда РФ

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной доплаты
к пенсии, назначенной в соответствии
с федеральным законодательством,
за выдающиеся достижения и особые
заслуги перед Липецкой областью

В ____________________________________

_____________________________________,

(наименование исполнительного органа

государственной власти области в сфере

социальной защиты населения)

расположенный по адресу:

_____________________________________,

от ___________________________________

_____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

______________________________________

______________________________________

Паспорт ______________________________

серия номер

______________________________________

(когда и кем выдан)

Контактный тел. ______________________

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 мая 2009 года N 270-ОЗ "О ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан в Липецкой области" прошу назначить мне ежемесячную доплату за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью к пенсии, назначенной в органе Пенсионного фонда РФ, так как я награжден

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Прошу перечислять назначенную ежемесячную доплату к пенсии за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью на лицевой счет в кредитной организации

___________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер филиала)

___________________________________________________________________________

(номер лицевого счета)

Я обязуюсь в течение пяти рабочих дней извещать исполнительный орган государственной власти области в сфере социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью.

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по почтовому адресу _____________________________________;
	в форме электронного документа по адресу электронной почты ____________________.

Приложение:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства (места пребывания), контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных).

Разрешаю

___________________________________________________________________________

(наименование учреждения социальной защиты населения по месту жительства и исполнительного органа государственной власти области в сфере социальной защиты населения)

запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для назначения ежемесячной доплаты к пенсии, назначенной в соответствии с федеральным законодательством, за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о назначении вышеуказанной доплаты к пенсии или об отказе в ее назначении.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" _____________ 20__ года ______________________________

(личная подпись)

Заявление и документы принял

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"__" _____________ 20__ года ______________________________

(подпись специалиста)

____________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ______

Тел. ____________________

место для печати