Приложение N 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 1
к приказу
Министерства социальных отношений
Челябинской области
от 10 февраля 2022 г. N 53

                                          Начальнику управления

                                          социальной защиты населения

                                          _____________ городского округа

                                          муниципального района

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                                   (ФИО заявителя)

                                          адрес регистрации по месту

                                          жительства: ___________________

                                          _______________________________

                                          адрес фактического проживания:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          паспортные данные

                                          (дата выдачи, кем выдан, серия,

                                          номер)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          телефон _______________________

                                 Заявление

               об оказании государственной социальной помощи

                     на основании социального контракта

     Прошу оказать мне (и моей семье) государственную социальную помощь в

виде социального пособия на основании социального контракта.

     Сведения о членах семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Статус в семье	Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении	Дата рождения	СНИЛС	Гражданство

     Все совершеннолетние дееспособные члены семьи согласны на заключение

социального контракта:

1. ____________________________________________________________ (подпись)

2. ____________________________________________________________ (подпись)

3. ____________________________________________________________ (подпись)

4. ____________________________________________________________ (подпись)

     Нахождение в трудной жизненной ситуации  на  момент подачи заявления

(заполняется при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю сведения о составе семьи, доходах и имуществе, принадлежащем

мне (моей семье) на праве собственности:

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник, иное)	Сумма дохода за 3 месяца, предшествующих обращению	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время

     В таблице следует   указать   данные  по  всем членам семьи, включая

несовершеннолетних детей.

     Сведения об имуществе, принадлежащем мне  и  членам  моей  семьи  на

праве собственности:

Вид имущества	Местонахождение (для автомобиля: марка и дата приобретения)	Ф.И.О. члена семьи, являющегося собственником имущества

     Сведения о получении государственной социальной помощи в виде набора

социальных    услуг, предусмотренной    главой 2    Федерального   закона

от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

     Право   на   набор   социальных   услуг   имеет  (не  имеет) (нужное

подчеркнуть).

     Услугу, предусмотренную   п. 1 ч. 1 ст. 6.2  Федерального     закона

от 17.07.1999 N  178-ФЗ  "О государственной социальной помощи" получает в

натуральной форме (в денежном выражении) (нужное подчеркнуть).

     Услугу, предусмотренную   п. 1.1 ч. 1 ст. 6.2  Федерального   закона

от  17.07.1999 N 178-ФЗ  "О государственной социальной помощи" получает в

натуральной форме (в денежном выражении) (нужное подчеркнуть).

     Услугу,   предусмотренную   п. 2 ч. 1 ст. 6.2    Федерального закона

от  17.07.1999 N 178-ФЗ  "О государственной социальной помощи" получает в

натуральной форме (в денежном выражении) (нужное подчеркнуть).

     Обязуюсь сообщить о наступлении  обстоятельств,  влияющих на выплату

социального пособия, в течение 3 дней со дня их наступления.

     Предупрежден(а)   об    ответственности   за   сокрытие   доходов  и

предоставление документов  с  заведомо неверными сведениями, влияющими на

право   получения   государственной  социальной    помощи   на  основании

социального  контракта.

     Против проверки предоставленных   мной   сведений и посещения  семьи

представителями  органов  социальной  защиты  населения  ________________

городского округа (муниципального  района)  не  возражаю. Даю согласие на

обработку персональных данных,  необходимых  для оказания государственной

социальной помощи на основании социального контракта.

     Социальное   пособие  (единовременную выплату) (нужное  подчеркнуть)

прошу перечислить на мой лицевой счет, открытый в ______________________.

                                               (наименование организации)

БИК ______________, корреспондирующий счет _____________, КПП __________,

ИНН ______________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

Дата __________________               Подпись заявителя _________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

                                                  Ф.И.О. гражданина

Зарегистрированы ________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

Принял __________________________________________________________________

          (дата приема заявления) (Ф.И.О. специалиста, номер телефона)