Приложение N 4. Отчет об оценке эффективности реализации социального контракта

Приложение N 4
к приказу
Министерства социальных отношений
Челябинской области
от 10 февраля 2022 г. N 53

                                  Отчет

         об оценке эффективности реализации социального контракта

Заявитель _______________________________________________________________

                                      (ФИО)

Адрес регистрации заявителя _____________________________________________

Адрес проживания заявителя ______________________________________________

Социальный контракт от _____________________ N __________________________

Дата начала действия социального контракта ______________________________

Дата окончания социального контракта ____________________________________

Мероприятие заключения социального контракта ____________________________

_________________________________________________________________________

     (поиск работы, осуществление индивидуальной предпринимательской

 деятельности, иные мероприятия, направленные на преодоление гражданином

                        трудной жизненной ситуации)

Мероприятия программы социальной адаптации	Срок исполнения	Отметка о выполнении

           Сведения о доходах Заявителя и доходах членов семьи

            за 3 месяца, следующих за месяцем окончания срока

                     действия социального контракта

ФИО заявителя/члена семьи заявителя	Виды дохода **	Размер дохода (руб.)
		__________ (месяц)	__________ месяц	_________ месяц
Итого:

Общий доход Заявителя (семьи Заявителя) за 3 месяца, следующих за месяцем

окончания   срока     действия     социального     контракта,    составил

__________________________ руб.

Среднедушевой доход Заявителя (семьи Заявителя) за 3 месяца, следующих за

месяцем   окончания срока   действия   социального   контракта,  составил

_________________________ руб.

Общий   доход   Заявителя   (семьи Заявителя) за 3 месяца, предшествующих

месяцу заключения социального контракта, составил __________________ руб.

Среднедушевой   доход    Заявителя   (семьи   Заявителя)   за   3 месяца,

предшествующих   месяцу   заключения  социального   контракта,   составил

___________________________ руб.

Оценка  условий  жизни гражданина (семьи  гражданина)  по окончании срока

действия социального контракта __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К отчету прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

... _____________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г. Подпись_____________/______________________

                                            (расшифровка подписи)

------------------------

    ** Указываются в соответствии с перечнем видов доходов, установленных

постановлением  Правительства  Российской Федерации от 20 августа 2003 г.

N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при  расчете   среднедушевого

дохода семьи и дохода одиноко проживающего  гражданина  для  оказания  им

государственной социальной помощи".