Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства труда и социального развития
Республики Саха (Якутия)
от 21 февраля 2022 г. N 52-Н

_________________________________________________________________________

     (наименование Управления социальной защиты населения и труда при

     Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия)

Заявление

от ______________________________________________________________________

                            ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Контактный телефон _____________________ N СНИЛС ________________________

     Прошу  выдать мне справку для  назначения государственной социальной

стипендии.

     Я являюсь студентом ________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

     Сведения о законном представителе: _________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

Наименование документа __________________________________________________

Серия, номер (при наличии) ________________ Дата выдачи _________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе) __________

_________________________________________________________________________

     Способ получения справки:  (отметить  галочкой, при выборе через МФЦ

необходимо   указать   местонахождение   МФЦ - в  г. Якутске  или   иного

населенного пункта)

     в УСЗН          МФЦ в          По почте         В форме электронного

                                                          документа через

                                                           личный кабинет

Иное ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

приняты к рассмотрению в  Управление  социальной защиты населения и труда

N ____________________                        ____________ (Фамилия И.О.)

Регистрационный номер   подпись специалиста   расшифровка подписи

  по журналу, дата

     Об   ответственности    за   предоставление  недостоверных  сведений

предупрежден(а).

     Даю согласие на обработку Министерством труда и социального развития

Республики  Саха  (Якутия)  (оператор   обработки  персональных  данных),

Управлением  Министерства труда  и социального  развития  Республики Саха

(Якутия) в улусах (районах) и г. Якутске ________________________________

                                             (наименование Управления)

предоставленных  мною  персональных   данных  для  получения  ежемесячной

денежной  выплаты.  Срок  обработки  истекает  при   прекращении  выплаты

ежемесячной   денежной  выплаты.  Согласие  может  быть  отозвано  мною в

письменной форме.

________________________                     ____________________________

    подпись заявителя                                     дата