Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по выдаче заключения на акт государственной историко-культурной экспертизы земельного участка, подлежащего хозяйственному освоению

Приложение N 1
к Административному регламенту

Председателю Комитета

по управлению муниципальным имуществом

администрации Южского муниципального района

____________________________________________

от _________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(для физических лиц: - Ф.И.О.

наименование документа,

удостоверяющего личность

серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

место жительства заявителя;

для юридических лиц

- наименование организации, ИНН, ОГРН;

Ф.И.О. (последнее - при наличии).

Для представителя: дополнительно документ,

подтверждающий полномочия представителя)

почтовый адрес:

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(телефон и (или) факс либо адрес

электронной почты)

Заявление

Прошу предоставить муниципальную услугу по выдаче заключения на акт государственной историко-культурной экспертизы земельного участка, подлежащего хозяйственному освоению, в отношении земельного участка, расположенному по адресу:

____________________________________________________________________,

с кадастровым номером ______________________________________________,

площадью __________________________________________________________,

Прилагаю положительный Акт государственной историко-культурной экспертизы земельного участка, подлежащих хозяйственному освоению и приложения к нему.

Результат услуги прошу:

- выдать на руки в Комитете,

- направить почтой,

- выдать в многофункциональном центре,

- выдать в форме электронного документа в личном кабинете на ЕГПУ, РГПУ.

(нужное подчеркнуть).

Даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

________________________________________

(Подпись заявителя)

Дата

"___" _____________ 20___ года.