Приложение 1

Приложение 1
к приказу
департамента
здравоохранения области
от 16.03.2022 N 269

"Утверждена
приказом
департамента
здравоохранения
Вологодской области
от 18 января 2017 года N 16
(приложение 2)

                                                                    Форма

Регистрационный номер: _______________________________ от _______________

                         (заполняется лицензирующим

                                  органом)

                                                      В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                      ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о внесении изменений в реестр лицензий

               N ________, от "__" ______________ 20___ г.,

         предоставленной _______________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

_______* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_______* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_______* реорганизацией юридического лица в форме присоединения к другому

юридическому лицу

_______* изменением наименования юридического лица, филиала  юридического

лица   или   имени,   фамилии,   отчества   (в  случае,   если   имеется)

индивидуального предпринимателя

_______* изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя

_______* изменением адреса места нахождения юридического лица, изменением

адреса места нахождения филиала  юридического  лица или места  жительства

индивидуального предпринимателя

_______* изменением  адресов мест  осуществления  юридическим  лицом  или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

_______* изменением  перечня   выполняемых  работ,   оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

_______* изменением   в   соответствии  с  нормативным   правовым   актом

Российской  Федерации  наименования  лицензируемого  вида   деятельности,

перечней работ,  услуг,  которые   выполняются,   оказываются  в  составе

конкретных видов деятельности

_______* иными случаями, предусмотренными Федеральным законом

_______* изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности,

вызванным переименованием географического объекта, переименованием улицы,

площади или иной территории, изменением нумерации  объектов  адресации, в

том числе почтового индекса

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	В случае прекращения деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий, указываются места, по которым прекращена такая деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена. При намерении лицензиата внести изменения в предусмотренный реестром лицензий перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, указываются сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются. Сведения об измененном адресе места осуществления деятельности при фактически неизменном месте осуществления фармацевтической деятельности.	Адрес места прекращения деятельности: ______________________________________
		Дата фактического прекращения: ______________________________________
		Перечень прекращаемых работ, услуг: ______________________________________
		Адрес: _______________________________
6.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности в месте, не предусмотренном реестром лицензий, указываются это место и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности в указанном месте (п. а, в, г, д заявления). При намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные реестром лицензий, указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг (п. б, в, г заявления).	Адрес: ________________________________ вид обособленного объекта (выбрать нужное):
		Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: ____* Аптека готовых лекарственных форм ____* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ____* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов Аптека как структурное подразделение медицинской организации: ____* Аптека готовых лекарственных форм ____* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ____* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____* Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов ____* Аптечный пункт ____* Аптечный пункт как структурное подразделение медицинской организации ____* Аптечный киоск ____* Амбулатория ____* Фельдшерско-акушерский пункт ____* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
		перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, осуществляемых на объекте (выбрать нужное): ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения ____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
		сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности:
		а) сведения, подтверждающие наличие у лицензиата помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций): наименование документа N ____________________________________ дата выдачи __________________________ выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) б) сведения о наличии необходимого оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций); наименование документа ________________ ______________________________________ N ____________________________________ дата выдачи __________________________ в) сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций): N ____________________________________ дата выдачи __________________________ выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) г) сведения о наличии фармацевтического образования и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций): Ф.И.О. ________________________________ диплом _______________________________ (номер, дата выдачи, наименование учебного заведения) сертификат (свидетельство об аккредитации) ______________________________________ (номер, дата выдачи, наименование учебного заведения, сведения о продлении) д) сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (для обособленных подразделений медицинских организаций): Ф.И.О. ________________________________ диплом _______________________________ (номер, дата выдачи, наименование учебного заведения) сертификат (свидетельство об аккредитации) ______________________________________ (номер, дата выдачи, наименование учебного заведения, сведения о продлении) удостоверение _________________________ (номер, дата выдачи, наименование учебного заведения)
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
		(наименование регистрирующего органа) ГРН __________________________________ дата внесения записи ___________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
		(наименование налогового органа) ГРН __________________________________ дата внесения записи __________________
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в едином государственном реестре юридических лиц или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
		(наименование регистрирующего органа) ГРН __________________________________ дата внесения записи ___________________
12.	Контактный телефон, адрес электронной почты
13.	Направление в электронной форме информации по вопросам внесения изменений в реестр лицензий	____* требуется на адрес электронной почты; ____* не требуется
14.	Форма получения копии описи	____* в форме электронного документа на адрес электронной почты ____* на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ____* в электронной форме с использованием Единого портала ____* лично
15.	Форма получения уведомления о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствуют	____* в форме электронного документа на адрес электронной почты ____* на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ____* лично
16.	Направление выписки из реестра лицензий	____* требуется ____* не требуется
17.	Форма получения уведомления об отказе во внесении изменений в реестр лицензий	____* в форме электронного документа на адрес электронной почты ____* на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

------------------------------

* нужное указать

------------------------------

в лице _________________________________________________________________,

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

            имеющего право действовать от имени этого юридического

             лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит    внести    изменения  в  реестр   лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г.      Руководитель

                              организации-заявителя _____________________

                                                      Ф.И.О., подпись

М. П.

(при наличии)".