Приложение 2

Приложение N 5
к Положению

                                                         Форма N 5

                       Администрация Яранского муниципального района

                       Кировской области (Администрация Яранского района)

                       юридический адрес и почтовый адрес: 612260,

                       Кировская область, г. Яранск, ул. Кирова, 10

                       ОГРН - 1024301288758, ИНН - 4339000642,

                       телефон: 2-29-46, 2-21-79; факс: 2-21-79

                       адрес электронной почты: admjara@mail.ru

                       __________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество кандидата)

                       __________________________________________________

                          (наименование занимаемой должности при наличии)

                       __________________________________________________

                             (с указанием места работы (службы)

                       проживающего (ей) по адресу:______________________

                       __________________________________________________

                       паспорт: _________________________________________

                       __________________________________________________

                              (серия, номер, кем и когда выдан)

                       __________________________________________________

                       телефон: _________________________________________

                       __________________________________________________

                       адрес электронной почты: _________________________

                             Согласие

               на получение и обработку персональных данных

     Я,            _____________________________________________________,

руководствуясь  ст. 3,  ст. 9  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  даю  свое  согласие  администрации  Яранского

района,  на получение, обработку моих персональных данных свободно, своей

волей и в своем интересе:

Категории и перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных:
Персональные данные		ДА			НЕТ		Другие условия
фамилия, имя, отчество (при наличии)
год, месяц, дата рождения
место рождения
гражданство
адрес
семейное положение
образование
профессия
владение иностранными языками
информация о классном чине и специальном звании
награды и поощрения
допуск к государственной тайне
пребывание за границей
ИНН
номер полиса медицинского страхования
номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
стаж и периоды работы
сведения о воинском учете
сведения о российском и заграничном паспортах
номера контактных телефонов
другая информация, относящаяся к субъекту ПД
Специальные категории персональных данных: (расовая, национальная принадлежности, политические взгляды, религиозные или философские убеждения, состояние здоровья, сведения о судимости):
Перечень данных		ДА			НЕТ		Другие условия
сведения о судимости
Биометрические персональные данные:
Перечень		ДА		НЕТ			Другие условия
Цветное, не цветное цифровое фотографическое изображение лица
Категории и перечень персональных данных, для обработки которых субъект персональных данных устанавливает условия и запреты, а также перечень устанавливаемых условий и запретов (заполняется по желанию субъекта персональных данных);
Перечень ПД	Условия и запреты
Цель обработки персональных данных субъекта персональных данных:
Включение в соответствующий кадровый