Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 4
к приказу Министерства образования
и науки Республики Марий Эл
от 21 февраля 2022 г. N 144

                                                                    Форма

                                                Министерство образования

                                              и науки Республики Марий Эл

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

  (указывается  полное  наименование  юридического лица, фамилия, имя,

    отчество (последнее - при наличии) заявителя на получение сведений)

прошу(сит)    предоставить     сведения    о  лицензии  на  осуществление

образовательной  деятельности  от  "___"  ______  20__ г. N ___, выданной

Министерством образования и науки Республики Марий Эл

________________________________________________________________________,

  (указывается  полное  наименование  юридического лица, фамилия, имя,

отчество  (последнее  -  при  наличии)  индивидуального предпринимателя -

лицензиата,    в  отношении  которого  запрашиваются  сведения  (далее  -

                            лицензиат)

Государственный    регистрационный      номер       записи    о  создании

юридического    лица,  индивидуального  предпринимателя  (ОГРН/ОГРНИП)  -

лицензиата

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика -

лицензиата                                       ________________________

     Сведения  о  конкретной  лицензии  прошу(сит)  предоставить  в  виде

(выбрать    один    из    способов    предоставления,   нужное  отметить,

подчеркнуть)*(1):

/-\ выписки из реестра лицензий;

\-/

/-\ копии акта лицензирующего органа о принятом решении.

\-/

Сведения  о   конкретной   лицензии  прошу(сит) (выбрать один из способов

предоставления, нужное отметить, подчеркнуть):

/-\ передать   на   бумажном   носителе непосредственно,   предварительно

\-/ уведомив по телефону: ______________________________________________,

    либо по адресу электронной почты: __________________________________;

/-\ направить   в форме   электронного  документа, подписанного усиленной

\-/ квалифицированной электронной подписью, по адресу электронной  почты:

    ____________________________________________________________________.

Дата заполнения        "______" _________________ 20____ г.

______________________ ______________________ ___________________________

    (должность         (подпись руководителя    (фамилия, имя, отчество

    руководителя          юридического лица   (последнее - при наличии)

  юридического лица      или иного лица,       руководителя юридического

    или иного лица,       имеющего право         лица или иного лица,

   имеющего право       действовать от имени  имеющего право действовать

   действовать от        юридического лица/   от имени юридического лица/

   имени юридического      индивидуальный            индивидуального

  лица/индивидуальный      предприниматель)           предпринимателя)

   предприниматель)

М.П. (при наличии)

------------------------------

*(1) В случае отсутствия в реестре лицензий сведений о лицензии или при невозможности определения конкретного лицензиата выдается справка об отсутствии запрашиваемых сведений.