Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1
к приказу Министерства образования
и науки Республики Марий Эл
от 21 февраля 2022 г. N 144

                                                                    Форма

                                                Министерство образования

                                              и науки Республики Марий Эл

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

     Прошу предоставить   лицензию   на   осуществление   образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается  полное  и  сокращенное  наименование  (в  случае, если

имеется),    в  том  числе  фирменное  наименование,  юридического  лица,

фамилия,  имя  и  отчество  (последнее  -  при  наличии)  индивидуального

предпринимателя,    данные    документа,   удостоверяющего  его  личность

          (название документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Организационно-правовая форма юридического лица

_________________________________________________________________________

Адрес   места нахождения    юридического  лица, адрес  места   жительства

индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

  (указываются    адрес    (адреса)    места    (мест)   осуществления

образовательной  деятельности,  по которому (которым) соискатель лицензии

намерен  осуществлять образовательную деятельность и (или) другие данные,

которые  позволяют  идентифицировать  место осуществления образовательной

деятельности  и  которые  указываются  при  необходимости  в дополнение к

почтовому  адресу  либо  вместо  него  при его отсутствии, за исключением

мест    осуществления   образовательной  деятельности  по  дополнительным

профессиональным    программам,   основным  программам  профессионального

обучения,    мест    осуществления    образовательной   деятельности  при

использовании  сетевой  формы  реализации  образовательных программ, мест

проведения        практики,    практической    подготовки    обучающихся,

                государственной итоговой аттестации)

Государственный    регистрационный      номер      записи     о  создании

юридического  лица (ОГРН), государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

Данные    документа,    подтверждающего  факт    внесения    сведений   о

юридическом    лице  в  единый  государственный  реестр  юридических  лиц

(ЕГРЮЛ),  об  индивидуальном  предпринимателе  в  единый  государственный

реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные     документа   о  постановке  соискателя    лицензии  на  учет  в

налоговом органе

_________________________________________________________________________

     на    осуществление    деятельности  по  реализации  образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям    (для    профессионального   образования),  по  подвидам

дополнительного образования:

Общее образование
	Уровень образования	Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная)	Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1)
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей	Наименования профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые квалификации	Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная)	Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1)
1	2	3	4	5	6	7
1.

Профессиональное обучение
	Код	Наименования профессий рабочих, должностей служащих	Квалификация	Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная)	Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1)
1	2	3	4	5	6
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
1.
Программы переподготовки рабочих, служащих
1.
Программы повышения квалификации рабочих, служащих
1.

Дополнительное образование
	Подвиды, направленности программ		Наименования программ	Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная)	Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1)
1	2		3	4	5
Дополнительное образование детей и взрослых
1.1 Дополнительные общеразвивающие программы
1.
2.
1.2 Дополнительные предпрофессиональные программы
1.
2.
2. Дополнительное профессиональное образование
2.1 Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки
	Код	Наименования специальностей и направлений подготовки	Квалификация	Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная)	Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
	2.2 Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации
	Наименования программ			Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная)	Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1)
1	2			3	4
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

                                           ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии

                                            _____________________________

Полное   и   сокращенное (в случае,   если имеется) наименование,   место

нахождения филиала соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

  (указывается полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование

              и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

   (указываются    адрес    (адреса)    места    (мест)   осуществления

   образовательной деятельности в филиале, по  которому  (которым)

соискатель  лицензии  намерен  осуществлять образовательную  деятельность

  и  (или)  другие данные, которые позволяют идентифицировать   место

осуществления  образовательной  деятельности  и которые  указываются  при

 необходимости  в дополнение к почтовому адресу либо  вместо  него  при

   его отсутствии, за исключением мест осуществления образовательной

  деятельности    по    дополнительным  профессиональным  программам,

основным    программам  профессионального  обучения,  мест осуществления

      образовательной  деятельности  при  использовании  сетевой

  формы реализации образовательных программ, мест  проведения практики,

практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе по месту нахождения филиала

_________________________________________________________________________

     на    осуществление    деятельности  по  реализации  образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям    (для    профессионального   образования),  по  подвидам

дополнительного образования:

Общее образование
	Уровень образования	Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная)	Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1)
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей	Наименования профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые квалификации	Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная)	Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1)
1	2	3	4	5	6	7
1.

Профессиональное обучение
	Код	Наименования профессий рабочих, должностей служащих	Квалификация	Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная)	Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1)
1	2	3	4	5	6
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
1.
Программы переподготовки рабочих, служащих
1.
Программы повышения квалификации рабочих, служащих
1.

Дополнительное образование
	Подвиды, направленности программ		Наименования программ	Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная)	Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1)
1	2		3	4	5
Дополнительное образование детей и взрослых
1.1 Дополнительные общеразвивающие программы
1.
2.
1.2 Дополнительные предпрофессиональные программы
1.
2.
2. Дополнительное профессиональное образование
2.1 Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки
	Код	Наименования специальностей и направлений подготовки	Квалификация	Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная)	Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
2.2 Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации
	Наименования программ			Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная)	Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1)
1	2			3	4
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________

Адрес электронной почты филиала соискателя

лицензии                                           ______________________

     Реквизиты  документов,  подтверждающих наличие у соискателя лицензии

на  праве  собственности  или  ином  законном основании зданий, строений,

сооружений,  помещений  в  каждом  из  мест осуществления образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

  (наименование органа (организации), выдавшего документ, наименование

                       документа, его дата, номер)

Реквизиты      выданного    в     установленном  порядке  Государственной

инспекцией  безопасности  дорожного  движения Министерства внутренних дел

Российской  Федерации  заключения о соответствии учебно-материальной базы

установленным    требованиям  (для  основных  программ  профессионального

обучения водителей транспортных средств) ________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер,

                      срок действия)

Прошу    направлять    информацию      по    вопросам      лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме (да/нет): ______________

Прошу  направить  выписку  из  реестра    лицензий в форме   электронного

документа,  подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

(да/нет): ___________.

Дата заполнения        "______" _________________ 20____ г.

______________________ ______________________ ___________________________

    (должность         (подпись руководителя    (фамилия, имя, отчество

    руководителя         соискателя лицензии   (последнее - при наличии)

 соискателя лицензии      или иного лица,     руководителя соискателя

    или иного лица,       имеющего право       лицензии или иного лица,

   имеющего право       действовать от имени  имеющего право действовать

   действовать от       соискателя лицензии)    от имени соискателя

  имени соискателя                                   лицензии)

     лицензии)

     В  случае  выявления  по  результатам оценки соответствия соискателя

лицензии  лицензионным  требованиям в порядке, установленном статьей 19.1

Федерального  закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов  деятельности",  несоответствия  соискателя  лицензии  лицензионным

требованиям    в    отношении    отдельных   работ,  услуг,  составляющих

лицензируемый  вид  деятельности  (в  том  числе  отдельных работ, услуг,

которые  соискатель  лицензии  намерен выполнять, оказывать по одному или

нескольким  местам осуществления лицензируемого вида деятельности), прошу

предоставить    лицензию    на    те   виды  работ,  услуг,  составляющих

лицензируемый  вид  деятельности  (в  том  числе  работы, услуги, которые

соискатель    лицензии    намерен  выполнять,  оказывать  по  одному  или

нескольким  местам  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности), в

отношении    которых    соответствие   соискателя  лицензии  лицензионным

требованиям было подтверждено в ходе указанной оценки (да/нет): ____

Дата заполнения        "______" _________________ 20____ г.

______________________ ______________________ ___________________________

    (должность         (подпись руководителя    (фамилия, имя, отчество

    руководителя         соискателя лицензии   (последнее - при наличии)

 соискателя лицензии      или иного лица,     руководителя соискателя

    или иного лица,       имеющего право       лицензии или иного лица,

   имеющего право       действовать от имени  имеющего право действовать

   действовать от       соискателя лицензии)    от имени соискателя

  имени соискателя                                   лицензии)

     лицензии)

------------------------------

     *(1)  Заполняется  при  реализации образовательных(ой) программ(ы) с

применением    исключительно    электронного    обучения,   дистанционных

образовательных технологий

     Действуя  своей волей и в своих интересах, в соответствии со статьей

9  Федерального  закона  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных"    (далее    -   Федеральный  закон)  даю  согласие  Министерству

образования  и  науки  Республики  Марий Эл (424001, Республика Марий Эл,

г. Йошкар-Ола,  ул. Успенская,  д. 36  а,  Ленинский  проспект,  д. 24 а)

(далее  -  Министерство) на автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона,  в  целях предоставления мне Министерством государственной услуги

"Лицензирование  образовательной  деятельности",  с  данными и сведениями

обо  мне  (фамилия,  имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места

жительства,  данные  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер,

дата  выдачи,  наименование органа, выдавшего документ), и другие данные,

упомянутые в заявлении).

     Настоящее  согласие  действует со дня подписания до дня отзыва его в

письменной форме.

   Индивидуальный

   предприниматель

______________________ ______________________ ___________________________

                          (подпись)              (фамилия, имя, отчество

                                                 (последнее - при наличии)