Приложение N 3. Заявление лицензиата (юридического лица, его правопреемника или иного предусмотренного федеральным законом лица) о внесении изменений в реестр лицензий (в случаях предусмотренных пунктами 8, 9 части 1 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу

министерства образования

Красноярского края

от 14.03.2022 N 13-11-04

                                                 Министерство образования

                                                 Красноярского края

                            Заявление

          лицензиата (юридического лица, его правопреемника

         или иного предусмотренного федеральным законом лица)

          о внесении изменений в реестр лицензий (в случаях

           предусмотренных пунктами 8, 9 части 1 статьи 18

              Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

          "О лицензировании отдельных видов деятельности")

     Прошу внести изменения в реестр лицензий  в  отношении  лицензии  на

осуществление образовательной деятельности: регистрационный N  __________

от "______" ___________ 20 __г., выданной _______________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

в связи с:_______________________________________________________________

               (выбрать необходимое основание из нижеперечисленных)

     1)  намерением  лицензиата осуществлять образовательную деятельность

по адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий;

     2)  намерением  лицензиата осуществлять образовательную деятельность

в филиале, не указанном в реестре лицензий;

     3)  намерением  лицензиата  осуществлять  деятельность по реализации

новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий.

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование) лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

             в том числе фирменное наименование лицензиата)

     Документ,  подтверждающий  полномочия  правопреемника лицензиата или

иного  предусмотренного  федеральным  законом лица, действующего от имени

лицензиата* _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

     Адрес места нахождения лицензиата __________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

     Адреса мест осуществления образовательной деятельности лицензиата __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адреса    мест,   по   которым   лицензиат   намерен    осуществлять

образовательную деятельность* ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основной государственный регистрационный  номер  записи  о  создании

юридического лица (ОГРН) ________________________________________________

     Данные   документа,    подтверждающего   факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются реквизиты документа о внесении записи в Единый

   государственный реестр юридических лиц (в случае внесения изменений

     в учредительные документы указываются реквизиты последней записи

            в Единый государственный реестр юридических лиц)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

 (указываются код причины и дата постановки на учет в налоговом органе,

           реквизиты документа о постановке на налоговый учет)

Реквизиты:	Указывается: наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия и номер бланка (при наличии)
документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)

     Сведения,  подтверждающие  соответствие требованиям, предусмотренным

статьей  15.2  Закона  Российской  Федерации  "О  частной  детективной  и

охранной  деятельности  в  Российской  Федерации"  (при  наличии основных

программ   профессионального  обучения  для  работы  в  качестве  частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительных  профессиональных

программ руководителей частных охранных организаций) ____________________

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения о гражданах, являющихся учредителями лицензиата,

  а также о гражданах в составе учредителей (участников) юридических лиц,

            выступающих в качестве учредителей лицензиата)

  1. Сведения об осуществлении образовательной деятельности лицензиатом

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых    услуг,    составляющих   лицензируемый  вид  деятельности:

образовательная  деятельность  по  реализации  следующих  образовательных

программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N	Подвиды
п/п
1	2
1
2

     Номер телефона лицензиата __________________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

        2. Сведения об осуществлении образовательной деятельности

         филиалом лицензиата (заполняются при наличии филиалов

                    по каждому филиалу отдельно)

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала

лицензиата ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места нахождения филиала _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Адреса мест осуществления образовательной деятельности в филиале ___

_________________________________________________________________________

     Адреса    мест,    по   которым   лицензиат   намерен   осуществлять

образовательную деятельность в филиале** ________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом  органе

по месту нахождения филиала _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается код причины и дата постановки на учет юридического лица

    в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата

                           на налоговый учет)

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых    услуг,    составляющих   лицензируемый  вид  деятельности:

образовательная  деятельность  по  реализации  следующих  образовательных

программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N	Подвиды
п/п
1	2
1
2

     Номер телефона филиала _____________________________________________

     Адрес электронной почты филиала (при наличии) ______________________

     Прошу    направлять  в  электронной  форме  информацию  по  вопросам

внесения изменений в реестр лицензий (да/нет): _________

     Прошу  направить  выписку  из  реестра лицензий в форме электронного

документа,  подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

(да/нет): ______________

     Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________ (должность руководителя лицензиата или правопреемника лицензиата, иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

____________________________ (подпись руководителя лицензиата или правопреемника лицензиата, иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

__________________________ (фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество руководителя лицензиата или правопреемника лицензиата, иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.

______________________________________

     *Данный  абзац  заполняется  в  случае  подачи  заявления о внесении

изменений  в  реестр  лицензий правопреемником лицензиата или иным лицом,

предусмотренным федеральным законом.

     **Данный  абзац  заполняется  при  намерении лицензиата осуществлять

образовательную   деятельность  по  адресам  мест  ее  осуществления,  не

указанным в реестре лицензий.

Заместитель министра образования Красноярского края

К.Л.Масюлис