Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Администрации

ЗАТО г.Железногорск

от 08.02.2022 г. N 265

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение В

к Административному регламенту

Порядковый N регистрации

                      Главе ЗАТО г.Железногорск

                      ___________________________________________________

                                              (ФИО)

                      Ф. ________________________________________________

                      И. ________________________________________________

                      О. ________________________________________________

                      Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

                      ___________________________________________________

                      Адрес проживания: _________________________________

                             Заявление

     Прошу    поставить   на   учет,   для   определения   в   дошкольное

образовательное     учреждение    (далее   -   ДОУ),     моего    ребенка

Фамилия

                   печатными буквами

Имя

                   печатными буквами

Отчество

                       печатными

Дата рождения

г.

     Адрес    места  жительства  (места  пребывания,  места  фактического

проживания) ребенка _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о родителях (законных представителях)

	Мать	Отец	Представитель
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Домашн. тел.:
Сотовый тел.:
e-mail:
Основание для представления	Свидетельство о рождении РФ (другое) __________ Серия _____________ N __________________

     ДОУ  для  зачисления ребенка, закрепленные за конкретной территорией

ЗАТО Железногорск

1 ДОУ N

2 ДОУ N

3 ДОУ N

4 ДОУ N

5 ДОУ N

Желаемый год зачисления в ДОУ:

0

1

.

0

9

.

2

0

г.

     Язык образования ___________________________________________________

__________________________ (из числа языков народов Российской Федерации,

в том числе русского языка как родного языка).

     Потребность  в  обучении  ребенка  по адаптированной образовательной

программе  дошкольного образования и (или) в создании специальных условий

для  организации  обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с

индивидуальной  программой  реабилитации инвалида (при наличии заключения

ПМПК, номер, дата выдачи) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Направленность  дошкольной  группы (общеразвивающая, компенсирующая,

оздоровительная, присмотра и ухода) _____________________________________

     Необходимый    режим    пребывания   ребенка   (полный   день/группа

кратковременного пребывания) ____________________________________________

_________________________________________________

     Особенности:

     Право  на внеочередное или первоочередное предоставление места в ДОУ

(далее - льгота)

Льгота	Документ, подтверждающий льготу	Примечание	Наличие льготы подтверждено. Дата, подпись специалиста МКУ "Управление образования"

     Наличие    у    ребенка   братьев  и  (или)  сестер,  обучающихся  в

муниципальной  образовательной организации, выбранной родителем (законным

представителем)  для  приема  ребенка,  его  фамилию  (-ии), имя (имена),

отчество (-а) братьев и (или) сестер, наименование дошкольного учреждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные документы (справка ВК или заключение ГПМПК)

Дата выдачи	Исх. N	Срок действия	Рекомендована направленность группы (ненужное зачеркнуть)	Заключение
			оздоровительная, компенсирующая

     Изменения в базе данных

Дата	Вносимые изменения, основания внесения изменений	Подпись родителя (законного представителя)	Подпись специалиста МКУ "Управление образования"

     Согласен    (-на)   на  включение  в  единую  базу  данных  граждан,

нуждающихся  в  устройстве  детей  в ДОУ, и обработку персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (изменение),

использование).

     Срок  действия данного согласия: до непосредственного предоставления

Услуги.

     Документ, удостоверяющий личность: Серия ___ N ____ Дата выдачи ____

     Кем выдан __________________________________________________________

     Предоставляемые документы:

1. ___________________________ на _____ л. в 1 экз.

2. ___________________________ на _____ л. в 1 экз.

3. ___________________________ на _____ л. в 1 экз.

4. ___________________________ на _____ л. в 1 экз.

5. ___________________________ на _____ л. в 1 экз.

"____" ______________ 20___ г.     _______ (____________________________)

                                   подпись  расшифровка подписи родителя

                                            (законного представителя)

Дата регистрации

"____" ______________ 20___ г.     _______ (____________________________)

                                   подпись      расшифровка подписи

                                специалиста      специалиста МКУ

                                              "Управление образования"