Приложение 1

Приложение 1

к приказу министерства труда

и занятости Иркутской области

от 28 февраля 2022 года N 6-мпр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по осуществлению государственной экспертизы

условий труда

     (Для организаций заполняется на бланке организации-заявителя)

                         Министру труда и занятости

                         Иркутской области

                         ________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               Заявление

         на проведение государственной экспертизы условий труда

     Заявитель

_________________________________________________________________________

   (указывается    полное    наименование   работодателя  (организации,

предприятия,  учреждения), органа исполнительной власти, государственного

внебюджетного  фонда,  иных  предусмотренных законодательством Российской

Федерации   организаций,  ИНН,  ОГРН,  телефон  -  для  юридических  лиц;

        фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)

     Место нахождения

_________________________________________________________________________

  (почтовый  адрес  заявителя,  адрес  электронной почты (у физических

            лиц адрес электронной почты - при наличии)

     Работодатель,   у  которого  проводится  государственная  экспертиза

условий труда:

_________________________________________________________________________

  (наименование  работодателя  (организации, предприятия, учреждения),

                             ИНН, ОГРН)

     Данные по объекту государственной экспертизы

_________________________________________________________________________

   (индивидуальные    номера    рабочих  мест,  наименование  профессии

(должности)    занятых    на  них  работников  с  указанием  структурного

подразделения  (при  наличии),  в  отношении условий труда которых должна

          проводиться государственная экспертиза условий труда)

     Сведения  о  ранее  проведенных  государственных экспертизах условий

труда (при наличии):

_________________________________________________________________________

   (дата   и  номер  заключения  экспертизы,  цель  проведения,  номера

рабочих    мест,  наименование  профессий  (должностей)  занятых  на  них

работников,  в  отношении  которых  проводится  экспертиза,  наименование

     органа, выдавшего заключение экспертизы (заполняется при наличии)

     Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях:

_________________________________________________________________________

  (указывается  цель  проведения  государственной  экспертизы  условий

труда:  оценка  качества  проведения  специальной  оценки  условий труда,

оценка    фактических   условий  труда  работников,  оценка  правильности

предоставления  работникам  гарантий и компенсаций за работу с вредными и

                   (или) опасными условиями труда)

     и по результатам выдать заключение.

     Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда

_________________________________________________________________________

  (заполняется  в случае, если объектом проведения экспертизы является

оценка  качества  проведения  специальной  оценки условий труда; в случае

заполнения    указываются   наименование,  реквизиты  и  дата  платежного

документа,  подтверждающего  оплату;  номер счета заявителя, наименование

кредитной  организации,  БИК,  ИНН  кредитной  организации,  в  которой у

заявителя  открыт  счет;  делается запись о том, что оплата произведена в

соответствии   с  действующим  утвержденным  нормативным  правовым  актом

органа  исполнительной  власти  по труду об установлении размера платы за

    проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда)

     Перечень представленных на экспертизу документов:

_________________________________________________________________________

  (приводится  перечень  документов, представленных на государственную

                    экспертизу условий труда)

Заявитель

_________________________________  ____________  ________________________

(наименование должности, в случае    (подпись)   (фамилия, имя, отчество

     если заявителем является                          (при наличии)

         юридическое лицо)

М.П. (для юридических лиц (при наличии)

"___"_________ _____ г."