Приложение 16

Приложение 16

к приказу министерства труда

и занятости Иркутской области

от 28 февраля 2022 года N 6-мпр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 18

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по осуществлению государственной экспертизы

условий труда

     (Для организаций заполняется на бланке организации - заявителя)

                                       Министру труда и занятости

                                       Иркутской области

                                       _________________________________

                                       (должность, фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии)

                              Заявление

 на выдачу дубликата заключения государственной экспертизы условий труда

     Заявитель

________________________________________________________________________,

     (указать     полное    наименование    работодателя    (организации,

предприятия,  учреждения), органа исполнительной власти, государственного

внебюджетного  фонда, иных предусмотренных законодательством организаций,

ИНН,  ОГРН,  телефон  -  для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при

наличии)  -  для  физических  лиц,  которые обращались в целях проведения

государственной экспертизы условий труда и получили оригинал заключения)

     место нахождения

________________________________________________________________________.

  (почтовый  адрес  заявителя,  адрес  электронной почты (у физических

                лиц адрес электронной почты (при наличии)

     Прошу   в  связи  с  утерей  оригинала  выдать  дубликат  заключения

государственной экспертизы условий труда в целях

________________________________________________________________________.

     (выбрать    и  указать  одну  из  целей  проведения  государственной

экспертизы  условий  труда: оценка качества проведения специальной оценки

условий  труда,  оценка  фактических  условий  труда  работников,  оценка

правильности  предоставления  работникам гарантий и компенсаций за работу

с вредными и (или) опасными условиями труда)

от "__" ____________ ____ года N ________, проведенной

_________________________________________________________________________

  (указывается  наименование органа государственной экспертизы условий

      труда, проводившего государственную экспертизу условий труда)

     в отношении работодателя

________________________________________________________________________.

   (наименование  работодателя  (организации, предприятия, учреждения),

                                ИНН, ОГРН)

Заявитель

______________________________________ __________ _______________________

(наименование должности, в случае если (подпись)  (фамилия, имя, отчество

заявителем является юридическое лицо                  (при наличии)

М.П. (для юридических лиц (при наличии))

"_____" __________ ____ года"