Приложение. Проверочный лист (список контрольных вопросов), применяемый министерством транспорта и дорожного хозяйства Иркутской области при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве на территории Иркутской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к приказу министерства транспорта

и дорожного хозяйства Иркутской области

от 21 февраля 2022 года N 61-6-мпр

QR-код

                            Проверочный лист

  (список контрольных вопросов), применяемый министерством транспорта

 и дорожного хозяйства Иркутской области при осуществлении регионального

    государственного контроля (надзора) на автомобильном транспорте,

   городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве

                   на территории Иркутской области

"____" ____________________ 20__ год

(дата заполнения проверочного листа)

     1.    Наименование  контрольного  (надзорного)  органа  и  реквизиты

нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа _____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Вид контрольного (надзорного) мероприятия: ______________________

________________________________________________________________________.

     3.  Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого

проводится контрольное (надзорное) мероприятие __________________________

________________________________________________________________________.

     4.    Фамилия,    имя   и  отчество  (при  наличии)  гражданина  или

индивидуального     предпринимателя,    его    идентификационный    номер

налогоплательщика  и (или) основной государственный регистрационный номер

индивидуального    предпринимателя,   адрес  регистрации  гражданина  или

индивидуального  предпринимателя,  наименование  юридического  лица,  его

идентификационный    номер    налогоплательщика    и    (или)    основной

государственный  регистрационный  номер,  адрес  юридического  лица  (его

филиалов,   представительств,  обособленных  структурных  подразделений),

являющихся контролируемыми лицами _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     5.  Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с

заполнением проверочного листа: _________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     6.  Реквизиты  решения контрольного (надзорного) органа о проведении

контрольного    (надзорного)   мероприятия,  подписанного  уполномоченным

должностным лицом контрольного (надзорного) органа от ___________________

N __________.

     7. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия _____________

________________________________________________________________________.

     8.  Должность,  фамилия  и  инициалы  должностного лица контрольного

(надзорного)    органа,    в   должностные  обязанности  которого  входит

осуществление  полномочий  по  виду  контроля,  в  том  числе  проведение

контрольных  (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное)

мероприятие и заполняющего проверочный лист _____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     9.  Список контрольных вопросов применяется согласно приложениям N 1

-  3  к  настоящей  форме  проверочного  листа  в  зависимости от объекта

регионального государственного контроля (надзора).