Приложение N 1. Акт оценки технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории Сусуманского городского округа

Приложение N 1
к Положению о комиссии
по оценке технического
состояния автомобильных
дорог общего пользования
местного значения на территории
Сусуманского городского округа

Акт оценки технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории Сусуманского городского округа.

___________________                          "__" ___________20__ г.

(место составления)

Комиссия по оценке технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории Сусуманского городского округа, утвержденная постановлением администрации Сусуманского городского округа от "____" ___________ 202___ года N _____________

в составе председателя комиссии: ___________________________________

____________________________________________________________________

зам. председателя комиссии: ________________________________________

____________________________________________________________________

членов комиссии: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

секретаря комиссии: ________________________________________________

рассмотрев представленную документацию:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

и проведя визуальное обследование объекта:__________________________

____________________________________________________________________

по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

год ввода в эксплуатацию ____________,

дата последнего ремонта ______________, реконструкции: ____________,

протяженность: __________ км.,

Комиссия установила следующее:

1) параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие степень соответствия нормативным требованиям постоянных (незначительно меняющихся в процессе эксплуатации или меняющихся после реконструкции и капитального ремонта) параметров и характеристик автомобильной дороги (технический уровень автомобильной дороги):

ширина проезжей части и земляного полотна _______________________ м;

габариты искусственных дорожных сооружений ________________________;

наличие элементов водоотвода_______________________________________;

наличие   элементов   обустройства   дороги  и  технических  средств

организации дорожного движения:____________________________________;

2) параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие степень соответствия нормативным требованиям переменных параметров и характеристик автомобильной дороги, организации и условий дорожного движения, изменяющихся в процессе эксплуатации автомобильной дороги (эксплуатационное состояние автомобильной дороги):

объем и вид повреждений проезжей части, земляного полотна и системы водоотвода, искусственных дорожных сооружений, элементов обустройства дороги и технических средств организации дорожного движения:

Заключение:

1. Заключение по оценке технического состояния объекта:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Предложения по устранению недостатков, сроки их проведения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Председатель комиссии _______________        /_____________________/

                        (подпись)                   (Ф.И.О.)