Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Принятие граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

В ___________________________________________

от __________________________________________

фамилия, имя, отчество,

проживающего в _________________ с _____ года

населенный пункт

по адресу:

_____________________________________________

_____________________________________________

телефон _____________________________________

Заявление

Прошу принять меня (и членов моей  семьи в количестве ______ человек

(родственные отношения):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

Я (и члены семьи) относимся к льготной категории:

- малоимущие граждане ______________________________________________

- многодетная семья ________________________________________________

- наличие инвалидности _____________________________________________

- иное______________________________________________________________

Я (и члены семьи) занимаю (занимаем) жилое помещение

____________________________________________________________________

            (дом, часть дома, квартира, часть квартиры,

                  комната жил/общ площадью кв. м.)

по адресу: _________________________________________________________

Я (и члены семьи) имею (имеем) другие жилые помещения

____________________________________________________________________

            (дом, часть дома, квартира, часть квартиры,

                   комната жил/общ площадью кв. м)

по адресу: _________________________________________________________

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за 5 лет я (и  члены

семьи) не совершал (и) совершал(и)________________________________).

Я (и члены семьи) даю (даем) согласие:

- на проверку жилищными органами указанных в заявлении сведений, на запрос ими необходимых для рассмотрения заявления документов.

Я (и члены семьи) предупрежден (ы):

- о необходимости ежегодной перерегистрации граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, в период с 01 января по 01 апреля и в случае, если в составе учетных сведений произошли изменения, о предоставлении подтверждающих документов;

- что в случае утраты оснований, дающих право на получение жилого помещения по договору социального найма, в том числе, выявления по результатам проведенной актуализации данных изменений имущественной и жилищной обеспеченности; я (мы) буду (будем) снят (ы) с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях в установленном законом порядке;

- что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, я (мы) буду (будем) снят (ы) с данного учета в установленном законом порядке.

Я (и члены семьи) подтверждаю (подтверждаем) достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении.

Подпись (заявителя и всех совершеннолетних членов семьи)

____________________(_______________)

____________________(_______________)

____________________(_______________)

____________________(_______________)

____________________(_______________)

Дата

"____" ______________20____г.