Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, которые находятся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута (публичного сервитута)

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, которые
находятся в государственной или муниципальной
собственности, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута" на территории
Омсукчанского городского округа

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, которые находятся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута (публичного сервитута)

	Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, которые находятся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута (публичного сервитута)
1.	________________________________________________________________________ (наименование органа, принимающего решение о выдаче разрешения)
2.	Сведения о лице, представившем заявление о выдаче разрешения (далее - заявитель):
2.1.	Полное наименование
2.2.	Сокращенное наименование
2.3.	Организационно-правовая форма
2.4.	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
2.5.	Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
2.6.	Адрес электронной почты
2.7.	ОГРН
2.8.	ИНН
3.	Сведения о представителе заявителя:
3.1.	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
3.2.	Адрес электронной почты
3.3.	Телефон
3.4.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
4.	Прошу выдать разрешение на использование земель или земельных участков, которые находятся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута в целях (указываются цели, предусмотренные п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации): _____________________________________________________________________________________
5.	Кадастровый номер (в случае, если планируется использование всего земельного участка, части (частей) земельного участка): ___________________________________________________________
6.	Адресные ориентиры земель или земельного участка: ______________________________________
7.	Предполагаемый срок использования земель или земельного участка (срок использования земель или земельного участка не может превышать срок размещения и (или) эксплуатации объектов (объекта): ________________________________________________________________________
8.	Сведения об объекте, предполагаемом для размещения на земельном участке, в том числе вид объекта: ________________________________________________________________________
9.	Основания, подтверждающие отсутствие необходимости в получении разрешения на строительство объектов (в соответствии со ст. 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации): ________________________________________________________________________
10.	Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения, в отношении которых подано заявление (в соответствии с пп. "З" п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 27 ноября 2014 г. N 1244): _______________________________________________________________________
11.	Сведения о способах представления результатов рассмотрения заявления:
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты		______________________ (да/нет)
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления		______________________ (да/нет)
12.	Документы, прилагаемые к заявлению __________________________________________________
13.	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
14.	Подпись:		Дата:
	______________ ___________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)		"___" ___________ г.