Приложение N 1. Форма заявления о перераспределении земельных участков

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или)
земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"
на территории Омсукчанского городского округа

Форма заявления о перераспределении земельных участков

                                  кому: ________________________________

                                  ______________________________________

                                  ______________________________________

                                  (наименование органа исполнительной

                                  власти органа местного самоуправления)

                                  от кого: _____________________________

                                  ______________________________________

                                  (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                   юридического лица, ИП)

                                  ______________________________________

                                  ______________________________________

                                  (контактный телефон, электронная

                                   почта, почтовый адрес)

                                  ______________________________________

                                  ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                  при наличии), данные документа,

                                  удостоверяющего личность, контактный

                                  телефон, адрес электронной почты,

                                  адрес регистрации, адрес фактического

                                  проживания уполномоченного лица)

                                  ______________________________________

                                  ______________________________________

                                   (данные представителя заявителя)

Заявление о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Прошу заключить соглашение о перераспределении земель/земельного участка (земельных участков), находящегося (находящихся) в собственности субъекта Российской Федерации (муниципальной собственности)/государственная собственность на который (которые) не разграничена (указываются кадастровые номера, площадь земельных участков)________________ и земельного участка, находящегося в частной собственности ____________ (ФИО собственника земельного участка) с кадастровым номером _____________________________________________, площадью _________ кв. м,

согласно прилагаемому проекту межевания территории ________________ (реквизиты утвержденного проекта межевания территории) (указывается, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом)

или

согласно утвержденной схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (указывается в случае, если отсутствует проект межевания территории, в границах которой осуществляется перераспределение земельных участков).

Обоснование перераспределения: ___________________________ (указывается соответствующий подпункт пункта 1 статьи 39.28 Земельного кодекса Российской Федерации).

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган, орган местного самоуправления, расположенные по адресу:____________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________________
Указывается один из перечисленных способов

______________________          ____________________________________

      (подпись)                       (фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии))

Дата: _________________