Приложение N 1. Заявка о создании места (площадки) накопления ТКО и включения их в реестр

Приложение N 1

к Порядку создания мест (площадок)
накопления твердых коммунальных
отходов на территории муниципального
образования городского округа
"Омсукчанский городской округ"

                                 В Комиссию администрации

                                 Омсукчанского городского округа

                                 по принятию решений о создании мест

                                 (площадок) накопления ТКО

                                 Регистрационный N _________________

                                 от ________________________________

Заявка
о создании места (площадки) накопления ТКО и включения их в реестр

Заявитель __________________________________________________________

           (для юридических лиц - полное наименование и основной

                    государственный регистрационный

____________________________________________________________________

   номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц,

                         фактический адрес;

____________________________________________________________________

     для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество

                (при наличии), основной государственный

____________________________________________________________________

     регистрационный номер записи в Едином государственном реестре

                   индивидуальных предпринимателей,

____________________________________________________________________

              адрес регистрации по месту жительства;

____________________________________________________________________

  для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия,

                номер и дата выдачи паспорта или

____________________________________________________________________

      иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с

               законодательством Российской Федерации,

____________________________________________________________________

    адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

прошу   согласовать   создание   места  (площадки)  накопления  ТКО,

расположенного по адресу

____________________________________________________________________

                   почтовый индекс, почтовый адрес

____________________________________________________________________

и  включить  его  в   реестр   мест  (площадок)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  на   территории   муниципального  образования

"Омсукчанский городской округ".

Схема размещения  мест  (площадок)  накопления  ТКО,  данные  об  их

технических характеристиках, данные об источниках  образования  ТКО,

которые складируются в указанных местах (на площадках), прилагаются.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в

заявке.  Согласие  действует  с  момента  подачи  заявки  до   моего

письменного отзыва данного согласия

______________                _____________/___________________/

     дата            м.п.        (подпись заявителя)

Приложения к заявке:

1. Схема размещения мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов с отражением данных о нахождении мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на карте муниципального образования "Омсукчанский городской округ" масштаба 1:2000;

2. Данные о технических характеристиках мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов, в том числе:

- сведения об используемом покрытии, площади, количестве размещенных и планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объема.

3. Данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые складируются в местах (на площадках) накопления твердых коммунальных отходов, содержащие сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) муниципального образования "Омсукчанский городской округ", при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующих местах (на площадках) накопления твердых коммунальных отходов.