Приложение N 6. Акт контрольного мероприятия без взаимодействия

Приложение N 6
к постановлению
администрации
города Мурманска
от 16 марта 2022 г. N 643

Акт
контрольного мероприятия без взаимодействия

N ____                                           от _____________ 20_____

    О проведении _____________________________________________________

                        (наименование мероприятия по контролю

                    без взаимодействия с контролируемым лицом)

Начато в _____ ч. ____ мин. "____" __________ 20____ г.

Окончено в _____ ч. ____ мин. "____" __________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

(наименование должности должностного лица органа муниципального контроля)

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. должностного лица)

     В соответствии со статьями 74, 75 Федерального закона от  31.07.2020

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации", на основании задания от "___" ____________ 20__ г.

N ______, выданного ____________________________________________________,

                          (наименование должности должностного лица

                     органа муниципального контроля, выдавшего задание)

осуществил(а) мероприятие по контролю без взаимодействия с контролируемым

лицом, а именно: ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование мероприятия по контролю без взаимодействия с контролируемым

                                      лицом)

Контролируемые лица: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. гражданина или наименование организации,

     их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации

 (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений),

 ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля,

       в отношении которого проведено контрольное мероприятие)

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(объект контроля, в отношении которого проведено контрольное мероприятие)

по адресу (местоположению): _____________________________________________

________________________________________________________________________.

   (адрес (местоположение) места осуществления контролируемым лицом

  деятельности или места нахождения иных объектов контроля, в отношении

              которых было проведено контрольное мероприятие)

В ходе проведения мероприятия установлено следующее: ____________________

_________________________________________________________________________

       (описание хода проведения мероприятия, фиксации данных,

           полученных в результате проведения мероприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

В ходе проведения контрольного мероприятия:

 не выявлены нарушения обязательных требований;

 выявлены  нарушения  обязательных  требований  (перечислить  нарушенные

обязательные требования, какие нормативный правовой акт и его структурная

единица нарушены): ______________________________________________________

              (отметить символом нужное в пустом квадрате)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Сведения о применении средств технических измерений и фиксации: _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подпись должностного лица, осуществившего мероприятие:

________________________________________   ______________________________

            (должность, Ф.И.О.)                  (подпись, дата)