Приложение N 7. Акт возврата проб (образцов)

Приложение N 7
к приказу Федеральной службы
по ветеринарному и
фитосанитарному надзору
от 21.01.2022 г. N 79

Форма

                  ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

                       И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному

                       и фитосанитарному надзору)

                      АКТ ВОЗВРАТА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

N _____________________                            "___"_________ 20__ г.

     В связи с необходимостью возврата  отобранных  проб   (образцов), не

утративших  потребительских  свойств  и   соответствующих   установленным

требованиям  к  их  качеству  по  результатам  испытаний,   экспертиз, по

истечении шести месяцев   после   завершения   испытаний,   экспертиз   в

соответствии с Протоколом отбора проб N __________________, составленного

"___"_________________ 20__ г.,   должностным   лицом   Россельхознадзора

(территориального органа) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

в рамках проведения федерального государственного  контроля   (надзора) в

сфере обращения лекарственных  средств   для   ветеринарного   применения

_________________________________________________________________________

           (указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)

проведен возврат проб (образцов) контролируемому лицу ___________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии)

                    индивидуального предпринимателя)

по адресу: ______________________________________________________________

              Перечень проб (образцов), которые возвращены

N п/п	Наименование, идентификационные признаки проб (образцов)	Производитель, страна	Номер серии	Количество возвращенных проб (образцов)	Примечание
1	2	3	4	5	6
1
2

     Основная характеристика проб (образцов) на момент возврата:

вид упаковки ____________________